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Propuesta para Consenso de Fístulas ano-recto …

Propuesta para Consenso de F stulas ano-recto -perianales Auspicia Sociedad Cubana de Coloproctolog a F stulas perianales ( ): Definici n: Las f stulas perianales son un proceso cr nico secundario a la presencia de abscesos a este nivel. Consisten en la comunicaci n entre s de dos superficies epitelizadas mediante un trayecto que puede ser nico o m ltiple, cuya identificaci n, as como su relaci n con el complejo esfinteriano del ano, es de crucial importancia en el manejo terap utico de estas f stulas. Epidemiolog a: Incidencia 1 personas. Existen pocos datos acerca de su prevalencia, aunque supone entre el 10 % y el 30 % de las intervenciones coloproctol gicas. En general afecta a adultos entre 20 y 60 a os, con predominio del sexo masculino. Factores de riesgos asociados: Diabetes Mellitus o antecedentes heredofamiliares de Diabetes Mellitus.

Propuesta para Consenso de Fístulas ano-recto-perianales Auspicia Sociedad Cubana de Coloproctología Fístulas perianales (F.P.): Definición:

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1 Propuesta para Consenso de F stulas ano-recto -perianales Auspicia Sociedad Cubana de Coloproctolog a F stulas perianales ( ): Definici n: Las f stulas perianales son un proceso cr nico secundario a la presencia de abscesos a este nivel. Consisten en la comunicaci n entre s de dos superficies epitelizadas mediante un trayecto que puede ser nico o m ltiple, cuya identificaci n, as como su relaci n con el complejo esfinteriano del ano, es de crucial importancia en el manejo terap utico de estas f stulas. Epidemiolog a: Incidencia 1 personas. Existen pocos datos acerca de su prevalencia, aunque supone entre el 10 % y el 30 % de las intervenciones coloproctol gicas. En general afecta a adultos entre 20 y 60 a os, con predominio del sexo masculino. Factores de riesgos asociados: Diabetes Mellitus o antecedentes heredofamiliares de Diabetes Mellitus.

2 Obesidad. Postrado cr nico. Traumatismos. Ingesti n de cuerpos extra os. Antecedentes de fisura anal cr nica. Radioterapia Anatom a de la musculatura del conducto anal y divisi n anat mica: El conducto anal tiene una longitud de aproximadamente 3 -4 cm. Presenta un sistema esfinteriano doble: el esf nter interno (EI), constituido por m sculo liso, contin a con la musculatura circular del recto, y rodea los dos tercios superiores; es responsable del 85% del tono anal; su grosor aumenta con la edad, pasando de 1,2 a 3,5 cm. El esf nter externo (EE), constituido por fibras estriadas, voluntario, se dispone externo y m s caudal que el esf nter interno, y representa el 15% del tono anal; por la parte superior, seg n su profundidad, se divide en porci n subcut nea, superficial y profunda, esta ltima se fusiona con el m sculo puborrectal; es la continuaci n del m sculo elevador del ano (MEA).

3 El conducto anal podemos dividirlo en conducto anal bajo, donde s lo vemos fibras del EE; conducto anal medio, con ambos esf nteres, y conducto anal alto, donde vemos el MEA. Etiopatogenia: Aunque existen abscesos y f stulas de etiolog a espec fica, se acepta en general que, en la inmensa mayor a de los casos (m s del 90% seg n Parks), la etiolog a es criptoglandular e inespec fica y consiste en la infecci n de las gl ndulas anales, cuyo cuerpo glandular se halla en el espacio interesfint rico a nivel de la l nea pect nea, y desde donde la infecci n puede extenderse caprichosamente a trav s de diferentes espacios anorrectales. Para algunos autores, esta teor a solo puede ser avalada en menos del 25% de los casos. LA TEOR A CRIPTOGLANDULAR ES LA UNIVERSALMENTE M S ACEPTADA PARA LA ENFERMEDAD FISTULOSA ANORRECTAL.

4 Clasificaci n de las f stulas perianales: Reglas para la clasificaci n: Anamnesis. Examen F sico: (inspecci n, palpaci n, examen digital rectal) Endoscopia Clasificaci n de acuerdo con los elementos que la integran o involucra: Simple. Compleja. Complicada. Clasificaci n por sus caracter sticas propias: Completa. Incompleta. Clasificaci n seg n su relaci n con los esf nteres o Clasificaci n dada por Parks (1976): Interesfinteriana. a) de trayecto bajo sencillo b) de trayecto ciego alto c) de trayecto alto con abertura rectal d) de abertura rectal, sin abertura perineal e) de extensi n extrarrectal f) secundaria a enfermedad p lvica Intraesfinteriana o Transesfinteriana. a) sin complicaci n b) de trayecto ciego alto Supraesfinteriana. a) sin complicaci n b) de trayecto ciego alto Extraesfinteriana.

5 Secundaria a: a) fisura anal b) traumatismo c) enfermedad anorrectal (ej. Enfermedad de Crohn) d) inflamaci n p lvica Clasificaci n de acuerdo con los elementos que la integran o involucra: Clasif. Anamnesis Examen F sico Simple Antecedentes de un absceso perianal. Supuraci n o secreci n (en ocasiones se refiere induraci n o lesi n perineal segregante de forma espor dica), que mancha ropa interior, humedad y prurito. Inspecci n: Orificio o granuloma periorificial fistuloso en la regi n perianal o perineal. Palpaci n: Cord n fibroso subcut neo que va desde orificio antedicho hacia la regi n anorrectal. : Se puede tactar induraci n en la zona de la l nea anorrectal donde est el orificio fistuloso primario. Anoscopia/Rectosigmoidoscopia: En muy limitadas ocasiones se puede observar el orificio fistuloso primario, aunque s se ve generalmente la cripta engrosada o inflamada.

6 Compleja Antecedentes de un absceso perianal. Supuraci n o secreci n (en ocasiones se refiere una o mas induraciones o lesiones perineales segregante de forma espor dica) que mancha la ropa interior, humedad y prurito. Inspecci n: Uno, dos o m s orificios o granulomas periorificiales fistulosos en la regi n perianal o perineal. Palpaci n: Uno (que se separa en dos o m s), dos o m s cordones fibrosos subcut neos que van desde los orificios antedichos hacia la regi n anorrectal o convergen en uno. : Se puede tactar induraci n en la zona de la l nea anorrectal donde est el o los orificios fistulosos primarios. Anoscopia/ Rectosigmoidoscopia: En muy limitadas ocasiones se puede observar el o los orificios fistulosos primarios, aunque s se ver generalmente la o las criptas engrosadas o inflamadas. F stula perianal ( ) Ex menes diagn sticos.

7 Exploraci n digital rectal. ( ) Anoscopia y Rectosigmoidoscopia. (En pacientes con sospecha de Enfermedad Inflamatoria Intestinal [ ] realizar colonoscopia.) Hemoqu mica (Hem. con dif., Glicemia, Coagulograma, Serolog a, ). Rayos X de T rax de t rax. (Mayores de 50 a os) Electrocardiograma. (Mayores de 50 a os) Complicada Antecedentes de un absceso perianal o perirrectal. Se a ade salida de gases y heces por el otro rgano comprometido. Inspecci n: Normal Palpaci n: Cord n fibroso subcut neo que va desde orificio primario en conducto anorrectal o recto hacia el otro rgano involucrado (si es una f stula superficial baja, hacia vagina o uretra masculina) : Se puede tactar induraci n en la zona de la l nea anorrectal donde est el orificio fistuloso primario. Anoscopia/ Rectosigmoidoscopia: En muy limitadas ocasiones se puede observar el orificio fistuloso primario, aunque s se ve generalmente la cripta engrosada o inflamada.

8 Al examinar el otro rgano involucrado se puede observar el orificio fistuloso secundario. En f stulas complejas y complicadas es recomendable: Fistulograf a contrastada. Ultrasonido endoanal, instilando per xido de hidr geno por orificio fistuloso m s accesible y/o fistulograf a con contraste hidrosoluble, as como Resonancia Magn tica Nuclear ( ) seg n disponibilidad. Si presenta otras enfermedades asociadas, se indicaran los ex menes e interconsultas correspondientes. F stulas perianales ( ). Tratamiento M dico: (Se establece en la misma consulta, mientras se prepara para la intervenci n quir rgica) Recomendaciones Generales y Diet ticas: Higiene anal local moderada (agua y jab n neutro) posdefecatoria y a la hora del ba o). Actividad f sica. Restablecer h bito intestinal. (Preconizado fundamentalmente con la dieta).

9 Hidroterapia (ba os de asientos tibios [ ]) Tratamiento Quir rgico: El objetivo principal del tratamiento de las f stulas perianales es conseguir la curaci n con una baja tasa de recidivas y preservando la continencia anal. F stula Perianal Simple ( ). Fistulectom a. Fistulotom a. Cierre del orificio primario con disecci n avanzada de un colgajo de la mucosa y submucosa rectal. Otras opciones o alternativas: Fistulotom a por etapas seg n la T cnica de Seton. Desbridamiento del trayecto fistuloso e inyecci n de Collagen plus. No cirug a en las f stulas por Enfermedad de Crohn no sintom ticas. F stula Perianal Compleja ( ). Fistulotom a. Fistulectom a. Cierre del orificio primario con una disecci n avanzada de un colgajo de la mucosa y submucosa rectal. Fistulotom a por etapas seg n la T cnica de Seton. No cirug a en las f stulas por Enfermedad de Crohn no sintom ticas.

10 Otras opciones o alternativas: Desbridamiento del trayecto fistuloso e inyecci n de Collagen plus. Fistulectom a videoasistida por la T cnica de Meinero. Combinaciones simult neas o no de las intervenciones anteriores. F stula Perianal Complicada ( ). Se determinar el proceder quir rgico en discusi n colectiva del Servicio y se invitar n a la misma otros especialistas en correspondencia con el rgano vecino involucrado consensuando el proceder. En f stulas espec ficas, es importante obtener informaci n adicional del conjunto de estructuras p lvicas involucradas. Seguimiento: Tratamiento post operatorio: Tratamiento m dico: Recomendaciones generales y diet ticas: Higiene anal local moderada (agua y jab n neutro) posdefecatoria y a la hora del ba o. Actividad f sica limitada durante la 1era Semana.


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