Prostataentfernung mit dem daVinci …

1 Prostataentfernung mit dem daVinci -Operationssystem an der Urologischen Klinik und Poliklinik des Klinikums rechts der Isar der Technischen Universit t M nchenDas da Vinci -Operationssystem stellt ein modernes System zur minimal- invasiven Chirurgie des Prostatakrebs dar. Es unterst tzt den Operateur bei sogenannten laparoskopischen Eingriffen ( Schl ssellochchirurgie ). Statt des blichen Bauchschnittes gen gen hier 5-12 mm kleine Schnitte, durch die die n tigen hochpr zisen, mikrochirurgischen Instrumente sowie die 3D-Kamera platziert werden. An der Urologischen Klinik und Polikinik des Kli-nikums rechts der Isar kommt das da Vinci -Operationssystem neben der klas-sischen offenen Operation bei der Entfernung des Prostatakrebs zum Einsatz. Das da Vinci -System wird h ufig als Operationsrobotor bezeichnet. Diese Bezeichnung ist jedoch irref hrend, da das da Vinci -System ausschlie lich vom erfahrenen Operateur bedient wird, der die Operation steuert und sich in unmittelbarer N he zum Patienten im Operationssaal befindet.

2 Der Ope-rateur hat jederzeit volle Kontrolle ber das Operationssystem, nur er kann es manuell steuern, selbst ndige Aktionen des da Vinci -Systems sind nicht m ist diese Operationsmethode f r alle Patienten mit Prostatakrebs, bei denen auch eine klassische Schnittoperation m glich w Entfernung der ProstataDie operative Entfernung der Prostata ( radikale Prostatektomie) ist vor allem dann als Therapiem glichkeit angebracht, wenn der Krebs auf die Prostata begrenzt ist. Die Heilungschancen sind durch diesen Eingriff am gr ten. Die radikale retropubische Prostatektomie, bei der ber einen Unterbauchschnitt die Prostata mit Samenblasen und den Lymphknoten entfernt wird, erfolgt seit vie-len Jahren an unserem Zentrum als Standardoperationsmethode mit sehr guten ErgebnissenViele Patienten scheuen sich vor dieser Operation aus Sorge, ihre Potenz und Kontinenz zu verlieren.

3 Eine nerverhaltende radikale Prostatektomie in der Hand eines erfahrenen Operateurs kann jedoch in den meisten F llen diese Folgen und damit die Beeintr chtigung der Lebensqualit t nachhaltig positiv beeinflussen. Voraussetzung f r diesen erfolgreichen Eingriff ist der Erhalt der Nervenstr nge, die der Prostata daVinci -OperationssystemDas da Vinci -System besteht aus zwei wesentlichen Komponenten: Die Steuerkonsole f r den Operateur Der beim Patienten positionierte Robotor Kernst ck des da Vinci -Operationssystems ist die Steuerkonsole. An ihr sitzt der Operateur und besitzt jederzeit die volle Kontrolle ber das gesamte Sys-tem. Nur er kann das daVinci -Operationssystem manuell steuern und bedienen. Eine Programmierung oder selbst ndige Aktionen sind nicht m glich (kein Ope-rationsrobotor, sondern robotisch unterst tzte Operation).

4 Ber die Steuerkon-sole f hrt der Arzt die Operation durch. Er befindet sich zwar im selben Raum wie der Patient, steht aber nicht, wie sonst blich, direkt am Operationstisch. In der Steuerkonsole befindet sich auch das optische System, welches zehnfach vergr erte, dreidimensionale Bilder des Operationsgebietes Operateur steuert die Kameraeinheit und die mikrochirurgischen Instrumente im K rper des Patienten mit seinen H nden ber zwei spezielle Handgriffe. F r den Operateur ist so einerseits hochpr zises, und andererseits durch die ergono-mische Arbeitshaltung auch langes, konzentriertes und erm dungsfreies Operie-ren m zweite Komponente des Systems ist der am Patienten positionierte Robotor, ein hoch entwickelter, mehrarmiger Operationsassistent. Daran sind die Kame-ras mit der Optik f r das dreidimensionale Bild und die mikrochirurgischen Instru-mente angeschlossen.

5 Die Arme setzen die Bewegungen des Operateurs an der Steuerkonsole hochpr zise und vollkommen zitterfrei im Operationsgebiet f r das da Vinci -OperationssystemIn den vergangen Jahren wurde in der Urologie zunehmend auf minimal-invasive Operationstechniken gesetzt. Dies beinhaltete laparoskopische Zugangswege (Schl ssellochchirurgie). Ziel war es, schonender zu operieren und dem Patienten eine schneller Erholung und damit verbunden eine fr here R ckkehr in seinen normalen Alltag zu erm glichen. Leider waren f r die Laparoskopie nur ein zweidimensionales Bild des Operations-gebietes und weniger geeignetes Instrumentarium verf gbar. Die konventionelle Laparoskopie war aufgrund der technischen Einschr nkungen der Instrumente bei der Prostatachirurgie immer umstritten. Die Einschr nkung der Beweglichkeit (Freiheitsgrade) der verf gbaren Instrumente hat die allgemeine Durchsetzung der laparoskopischen Prostataentfernung verhindert.

6 Die Bewegungsm glichkeiten des da Vinci -Operationssystems sind den Bewegungen der menschlichen Hand das da Vinci -System ist man dem Ziel einer schonenden und funktionell erfolgreichen Operation der Prostata einen gro en Schritt n her gekommen. Die robotorassistierte Laparoskopie erh ht die chirurgische Pr zision und verbes-sert damit die funktionellen Ergebnisse f r den Patienten. Durch das da Vinci -Operationssystem lassen sich die Vorteile der Laparoskopie mit den Vorteilen der offenen Schnittoperation des daVinci -Operationssystems f r den Patienten Minimalinvasives Vorgehen (Schl ssellochchirurgie) Weniger Blutverlust Weniger Schmerzen Bewahrung der Kontinenz Erhalt der Erektionsf higkeit Problemlose Wundheilung Sehr gutes kosmetisches Ergebnis Schnellere GenesungVorteile des daVinci -Operationssystems f r den Operateur Dreidimensionale Darstellung des Operationsgebietes Verbesserte Detailerkennung durch 10-fache Vergr erung Dreidimensionale Beweglichkeit der mikrochirurgischen Instrumente Erh hte Pr zision und exaktere Bewegungen durch mikrochirurgische Instrumente Ausgleich m glicher kleiner Abweichbewegungen des Operateurs (zitterfreies Operieren)

7 Das OperationsteamTrotzt aller technischen Entwicklungen des da Vinci -Operationssystems ist die Operation keine Einzelleistung des Operateurs. Die Operation wird durch ein auf-einander eingespieltes Team bestehend aus Operateur, Assistent, instrumentie-renden Pflegefachkr ften, An sthesiearzt/ rztin und Narkosepflegekr ften, durch-gef der OperationZu Beginn der Operation werden ber 5-12 mm kleine Schnitte die Zugangsschleu-sen (Trokare) f r die Kamera und die Arbeitsinstrumente eingef hrt, nachdem der Bauchraum mit Gas (C02) gef llt wurde. Anschlie end wird das da Vinci -Opera-tionssystem zum Patienten gefahren und mit den Trokaren verbunden. Der Ope-rateur wechselt nun zur Bedienungskonsole, von wo aus er die Kamera und die Arbeitsarme steuern kann. Ein Assistent bleibt am Operationstisch, wechselt nach Bedarf die Arbeitsinstrumente und unterst tzt den Operateur durch Sp len, Sau-gen und Zur ckhalten von benachbarten Strukturen beim Eingriff.

8 Nun werden die Lymphknoten im kleinen Becken entfernt und separat f r die histo-pathologische Untersuchung geborgen. Anschlie end wird die Prostata vorsichtig freigelegt und von der Blase gel st. Gr ere Venen an der Prostataspitze (Pros-tataapex) werden mit F den umstochen, um eine blutungsarme Pr paration zu erm glichen. Danach werden die Samenblasen freigelegt und die Samenleiter durchtrennt. Nun werden die so genannten Prostatapfeiler durchtrennt; diese hal-ten die Prostata an ihrer Position im kleinen Becken. Wenn die Nerven, falls onkologisch vertretbar, geschont werden k nnen, werden nun die Gef nervenstr nge von der Prostata gel st. Durch die dreidimensionale und zehnfache Vergr erung des Kamerabildes lassen sich die feinen Nerven sehr gut erkennen und durch vollkommen zitterfreie Bewegungen von der Prostata l sen.

9 Der Blutverlust ist dabei gering (50 200 ml). Nach Vollendung der Nervschonung wird die Prostata von der Harnr hre ge-trennt. Dabei wird darauf geachtet, dass der u ere Schlie muskel nicht verletzt wird, damit die Kontinenz erhalten bleibt. Damit ist die Prostata komplett gel st, bleibt zun chst aber noch im K rper. Anschlie end wird die Harnblase wieder mit der Harnr hre verbunden. Dabei sind erneut die zitterfreien Bewegungen des da Vinci -Systems wichtig, die Blasen-Harnr hrenverbindung (Anastomose) kann so vollkommen wasserdicht gen ht werden. Dabei wird so wenig wie m glich Ge-webe des Schlie muskels in der Naht erfasst, um den Muskel f r die Kontinenz zu schonen. Die Anastomose wird durch einen Blasenkatheter geschient. Die Prostata wird nun aus dem K rper entfernt und zur histopathologischen Untersuchung geschickt.

10 Nach der Naht der Einstichstellen wir die Wunde mit einem Verband geschlossen. Gegebenenfalls wird eine Wunddrainage nach der OperationNach der Operation kommt der Patient f r eine Nacht auf die berwachungsstati-on. Am 1. Tag nach der Operation wird der Patient wieder in sein Zimmer verlegt. Um den Gesundungsprozess zu f rdern, legen wir viel Wert auf eine schnelle Mo-bilisation unserer Patienten. Mit Hilfe des Pflegepersonals d rfen am Vormittag die ersten Schritte unternommen werden. Dies ist wichtig, damit der Kreislauf wie-der in Schwung kommt und Thrombosen (Blutgerinnsel in den Beinvenen) durch langes Liegen vermieden werden. Um die Mobilisation nicht durch Schmerzen zu beeintr chtigen, ist an diesem ers-ten Tag nach der Operation die Schmerzmittelgabe von besonderer Bedeutung. Selbstverst ndlich findet auch eine Visite statt. Zudem wird es eine kurze Unter-suchung geben, bei der der Verband kontrolliert und die Operationsgegend abge-tastet wird.