Proteinuria: Riesgos y diagnóstico - cmzh.com.mx

1 Proteinuria: Riesgos y diagn stico Pedro Ramos, Ivanhoe Mendoza y Beatriz De la Cruz1. La proteinuria se asocia con la enfermedad renal progre- Entre las causas comunes de proteinuria benigna se siva1. Reportes recientes han implicado que la proteinu- cuentan: deshidrataci n, estr s emocional, fiebre, le- ria es un mecanismo efector para el desarrollo de lesi n si n cardiaca, procesos inflamatorios y actividad renal y un factor de riesgo para el desarrollo de enferme- muscular intensa. dades cardiovasculares2. A fin de recabar informaci n disponible para los profe- sionales de la medicina y para todo p blico en general, la Mecanismo de la proteinuria National Kidney Foundation organiz el Congreso (con- ference) "Riesgo, evaluaci n, detecci n y eliminaci n de proteinuria y albuminuria" en Nashville, Tennessee, el Las barreras normales para la filtraci n de prote nas ini- 25 de Marzo de 1998.

2 Cian en los glom rulos. Consisten en una red nica de ca- pilares que, aunque permeable a fluidos y peque os so- Las recomendaciones para adultos con proteinuria se lutos, resulta efectiva para limitar las prote nas plasm ti- publicaron en la edici n de mayo de 1999 del Ameri- cas4. La membrana basal adyacente y las c lulas epitelia- can Journal of Kidney Disease. Con base en esta in- les viscerales est n cubiertas de una carga negativa de formaci n, este documento revisa qu se sabe de los glicoproteinas de hepar n sulfato. Las prote nas pasan al Riesgos actuales que conllevan la presencia de protei- fluido tubular en proporci n inversa a su tama o y carga nuria. as como los avances en el diagn stico de la negativa. misma. Las prote nas con un peso molecular menor de 20,000.

3 Daltons pasan f cilmente a trav s de la pared de capila- res5. Inversamente, la alb mina con peso molecular de Proteinuria 65,000 daltons y carga negativa, tiene el paso restringido en condiciones normales. Hace 24 siglos, Hip crates not la asociaci n entre Las prote nas mas peque as son, en gran medida, reab- "las burbujas en la superficie de la orina y la enferme- sorbidas en el t bulo proximal y excretadas solo en pe- dad renal"3. que as cantidades. Actualmente, proteinuria se define como la excreci n El mecanismo patofisiol gico de la proteinuria puede ser urinaria de prote na en cantidades mayores de 150 clasificado como glomerular, tubular o por hiperperfusi n6. miligramos por d a. Si bien tal excreci n puede variar considerablemente en personas sanas, se pueden con- La enfermedad glomerular es la causa m s frecuente de siderar como normales hasta 150 miligramos por d a proteinuria patol gica7.

4 Muchas anormalidades glomeru- en el caso de los adultos y 100 miligramos por d a en lares alteran la permeabilidad de la membrana basal glo- el de los ni os (4mg/m'/hora). merular, condicionando una p rdida urinaria de alb mi- na e inmunoglobulinas. Actualmente, la mayor a de los estudios con tirilla que resultan positivos, muestran el inicio de una proteinuria La alteraci n glomerular puede conducir a grandes p r- benigna, si bien sta no se asocia a morbilidad o morta- didas de prote na; orinar m s de 2 gramos en 24 horas es, lidad. usualmente, el s ntoma de una enfermedad renal. Escuela de Medicina Ignacio A. Santos. Tecnol gico de Monterrey. Proteinuria: Riesgos y diagn stico En cambio, la proteinuria tubular se presenta cuando una Proteinuria y enfermedad La pro- enfermedad t bulointersticial evita la reabsorci n, en un teinuria ha sido identificada como un factor de riesgo t bulo proximal, de prote nas de bajo peso molecular para enfermedades cardiovasculares en adultos.

5 Una (parte de la ultrafiltraci n glomerular normal). As , cuan- proteinuria severa puede ser un factor de riesgo muy do un paciente tiene enfermedad tubular, habitualmente importante para el desarrollo de aterosclerosis en ni- orina menos de 2 gramos de prote na en 24 horas. Entre os. Un incremento severo de la proteinuria se asocia las enfermedades tubulares est n la nefroesclerosis hi- con una variedad de disturbios metab licos que con- pertensiva y la nefropat a t bulointersticial causada por tribuyen a la presentaci n de enfermedad cardiovas- anti inflamatorios no esteroideos. cular, como hipercolesterolemia. hipertrigliceride- mia, hipercoagulaci n. En la proteinuria por hiperperfusi n, las prote nas de ba- jo peso molecular saturan la capacidad de t bulos proxi- males para reabsorber prote nas filtradas.

6 M todos diagn sticos Frecuentemente, esto es el resultado de una sobreproduc- ci n de inmunoglobulinas que se presenta en el mieloma m ltiple. Los fragmentos resultantes de inmunoglobuli- Existen diversos m todos para la medici n de prote - nas de cadena ligera (prote nas de Bence Jones) produ- nas. Los m todos m s antiguos son el de calor con cen en el patr n electrofor tico un pico monoclonal. cido ac tico y cido sulfosalic lico (2%, 10% . 20%). El m todo con cido sulfosalic lico (SSA) es Proteinuria y da o renal Estudios recientes m s sensitivo. ste puede mostrar resultados positi- han mostrado que aumentos en niveles de proteinuria vos falsos con tolbutamida, uratos, hemoglobina, c - proveen el mejor predictor de da o renal progresivo en lulas blancas, penicilina, dextran, salicilatos y ciertas adultos y ni os con enfermedad renal protein rical.

7 Du- sustancias radio opacas. Los resultados negativos fal- rante los noventa, hubo gran evidencia de que la protei- sos ocurren con orina alcalina o esp cimen diluido. nuria persistente deber a ser vista no s lo como un mar- Los resultados positivos se expresan en un rango de 1. cador de enfermedad renal, sino tambi n como causa de a 4. da o renal progresivo. M todo urinario con El an lisis con tirillas es el Algunos mecanismos por los cuales la proteinuria parece m todo semicuantitativo m s usado por los laboratorios inducir lesi n renal se listan a en la Tabla 1. para medir la concentraci n urinaria de prote nas. A diferencia del m todo con cido sulfosalic lico -que detecta cantidades m nimas como 10 mg/100 ml de pro- te nas-, las tirillas s lo detectan prote nas cuando la can- tidad es mayor de 20-30 mg/100 ml.

8 En ausencia de prote nas, el panel de la tirilla se torna amarillo. Las tirillas pueden dar resultados positivos falsos cuando tiene la orina una alcalinidad alta (pH mayor a ): se sumerge profundamente la tirilla; existe hematuria ma- crosc pica en la orina muy concentrada; hay presencia de penicilina, sulfonamidas o tolbutamida; se registra pus, secreciones vaginales o seminales. Los resultados negativos falsos se pueden presentar cuando la orina aparece diluida (con gravedad espec fica mayor que ), sus prote nas no son alb mina, el pe- so molecular es bajo o el contacto de la tirilla con la ori- na se prolonga -esto puede barrer el buffer en la zona de detecci n para prote nas-. Este m todo detecta preferentemente alb mina y es me- nos sensitivo a globulinas -o parte de ellas- con cadenas pesadas o ligeras, o prote nas Bence Jones.

9 Proteinuria: Riesgos y diagn stico Los resultados se expresan como negativo (menor a 10. mg/dL), transici n (entre 10-20 mg/dL) o positivo en gra- Interpretaci n diagn stica dos 1+ (30 mg/dL), 2+ (100 mg/dL), 3+ (300 mg/dL) y 4+. (1,000 mg/dL)8. Cuando se detecta la presencia de proteinuria en las tirillas Debido a que las pruebas con tirillas urinarias y cido sul- urinarias, la sedimentaci n urinaria debe evaluarse al mi- fosalic lico son m todos crudos para cuantificar proteinu- croscopio. La presencia de eritrocitos dism rficos son indi- ria y dependen de la cantidad de orina producida, aquellos cativos de da o glomerular. La hematuria macrosc pica pacientes con proteinuria persistente deben ser sometidos a causa proteinuria en las tirillas urinarias, a diferencia de la una colecci n urinaria de 24 horas.

10 En tal colecci n, ade- hematuria microsc pica. m s del conteo de prote na, se debe incluir la concentra- ci n urinaria de creatinina5. Proteinuria Si los resultados del urin lisis mi- crosc pico son inconclusos y las tirillas muestran valores Colecci n urinaria de 24 El paciente debe de- de transici n positivos (a 2+) de prote na, la prueba con ti- sechar la primera orina y colectar todas las orinas sub- rillas debe ser repetida. Si la prueba siguiente resulta nega- siguientes. tiva, significa que el paciente presenta una proteinuria tran- sitoria y no requiere de un futuro seguimiento. La creatinina es secretada en proporci n a la cantidad de m sculo. El valor normal para los hombres corresponde a Proteinuria Cuando se establece el diagn sti- 16-26 mg/kg/d a y, para las mujeres, a 12-24 mg/kg/d a.