Protocole d’Utilisation des Opioïdes Par PCA en HAD

1 - Protocole INTERNE A L HAD - PR-PHA-025-1 Mars 2014 Page 1 sur 9 Protocole d Utilisation des Opio des Par PCA en HAD 1) Objet. Ce Protocole a pour objet de d crire les modalit s d utilisation des opio des injectables en PCA, en traitement symptomatique d une douleur, apr s investigation tiologique si possible par le m decin traitant et/ou en coll gialit avec le m decin coordonnateur de la structure de l HAD, ou par le m decin r f rent hospitalier et/ou en accord avec le m decin traitant et/ou en coll gialit avec le m decin coordonnateur de la structure HAD. 2) Domaines d application. Ce Protocole s applique aux patients adultes pr sentant une douleur de type nociceptif ou de type mixte avec pr dominance nociceptive n cessitant un traitement prolong de palier 3 (selon l OMS) par voie injectable en l absence de probl mes cognitifs.

2 Deux modes de d livrance peuvent tre utilis es en HAD. Il s agit de la voie parent rale IV et de la voie sous cutan e. Les personnes autoris es prescrire sont le m decin hospitalier, le m decin traitant et le m decin coordonnateur de la structure HAD en l absence du m decin traitant (en cas d urgence) ou avec l accord du m decin traitant lors de l Astreinte T l phonique M dicale de S curit . Les personnes autoris es administrer les opio des en HAD sont le m decin traitant ou les Infirmiers ( res) de l HAD (salari s( es) ou lib raux ou lib rales), sous responsabilit m dicale (m decin traitant ou en l absence du m decin traitant et en accord avec celui-ci, sous celle du m decin coordonnateur, et lors d une astreinte t l phonique m dicale de s curit sous la responsabilit du m decin d astreinte de l HAD).

3 3) R f rences r glementaires. Article du Code de la Sant Publique (loin 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du syst me de sant ) D cret n 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions r glementaires du CSP et modifiant certaines dispositions de ce code). Article R-4311-5 du Code de Sant Publique (r le propre infirmier) Article R 4311-7 du Code de Sant Publique (r le infirmier sur prescription m dicale) - Protocole INTERNE A L HAD - PR-PHA-025-1 Mars 2014 Page 2 sur 9 Article R4311-8 du Code de la Sant Publique (prise en charge de la douleur) Article R 4311-14 du Code de Sant Publique (protocoles de soins d urgence) Circulaire n 98/94 du 11 f vrier 1999 relative la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aigue par les quipes pluridisciplinaires m dicales et soignantes dans les tablissements de sant et institutions m dico-sociales.

4 Plan de Lutte contre la Douleur (2008-2012) Soci t Fran aise d Etude et de Traitement de la Douleur R f rences pharmaceutiques : Vidal et recommandations en usage dans les tablissements de soins. 4) Modalit s d Application. - Protocole INTERNE A L HAD - PR-PHA-025-1 Mars 2014 Page 3 sur 9 MODALITES D UTILISATION DE LA MORPHINE INJECTABLE EN PCA (Pompe Auto-Contr l e) PRINCIPES : La PCA morphine s int gre dans un principe d analg sie multimodale (niveau I, AINS, niveau 2, coanalg siques, + morphine) Le principe de la PCA de morphine repose sur l administration de faibles doses s quentielles administr es l aide d une pompe, par le patient lui-m me, qui adapte sa demande l importante variabilit de ses besoins.

5 La qualit de l analg sie n cessite la pr vention et le traitement des effets secondaires de la morphine. L efficacit de la technique est conditionn e par l information pr alable et l ducation du patient. QUI : - La dose de charge ou la titration de Morphine sont r alis es par l IDE. - La programmation initiale de la pompe est r alis e par l IDE, sur prescription m dicale. - La poursuite du traitement, la surveillance clinique, la surveillance de la pompe et la tenue du dossier sont r alis es par l infirmi re de la structure HAD. COMMENT : La PCA ne sera branch e en entretien qu apr s que le patient ait atteint le seuil analg sique : dose de charge ou titration IV ou orale, ou relais de morphinique au long cours.

6 PREPARATION ET MISE EN PLACE Pour la dilution : la morphine se dilue toujours 1 ml = 1 mg quelle que soit la taille de la seringue (10ml = 10 mg, 20 ml = 20 mg, 50 ml = 50 mg, 100ml = 100 mg) Pour le branchement : La tubulure de PCA est branch e directement sur le cath ter p riph rique sans robinet mais toujours avec une valve anti retour, ne n cessite pas de voie d di e. - Protocole INTERNE A L HAD - PR-PHA-025-1 Mars 2014 Page 4 sur 9 SCHEMAS THERAPEUTIQUES DE LA MORPHINE EN PCA 1 ) MORPHINE IV en PCA / version 1 50 mg de MORPHINE = 5 amp de 10 mg/ml (*) Ramener 50 ml avec du s rum physiologique 1 ml = 1 mg de Morphine (*) ou 3 amp de 10 mg, ramener 30 ml avec du s rum physiologique ou 10 amp de 10 mg dans une perfusette de s rum physiologique de 100 ml de laquelle on a retir 10 ml.

7 2 ) MORPHINE IV en PCA / version 2 ( avec anti m tique) 50 mg de MORPHINE = 5 amp de 10 mg/ml (**) 2,5 mg de Droleptan = 1 amp de 2,5 mg/ ml Ramener 50 ml avec du s rum physiologique 1 ml = 1 mg de Morphine (**) ou 3 amp de 10 mg + mg de Doleptan, ramener 30 ml avec du s rum physiologique ou 10 amp de 10 mg + 2 amp de mg de Droleptan dans une perfusette de s rum physiologique de 100 ml de laquelle on a retir 12 ml. - Protocole INTERNE A L HAD - PR-PHA-025-1 Mars 2014 Page 5 sur 9 PROGRAMMATIONS DE LA PCA Elles varient en fonction de l indication : 1 ) PROGRAMMATION DE BASE DE LA PCA (sauf prescription diff rente) Elle correspond une douleur aigu paroxystique type colique n phr tique ou crise dr panocytaire Pas de d bit continu Bolus = 1 mg P riode r fractaire = 5 mn Pas de maximum 4 heures Avantage : analg sie adapt e aux besoins si le patient a bien compris le principe.

8 La p riode r fractaire courte autorise de nombreux bolus (au d but en particulier) et vite de courir derri re l analg sie. La limite 4 heures n est pas utile en mode bolus seul (sans perfusion continue). Si la dose inject e commence tre importante, la somnolence induite emp chera le patient d appuyer encore, jusqu ce qu il se r veille, et l absence de d bit continu n aggravera pas un risque de surdosage. Inconv nient : peut n cessiter de nombreux appuis au d but si la dose de charge initiale titrations n ont pas t suffisantes. 2 ) PROGRAMMATION ALTERNATIVE (sauf prescription diff rente) Elle correspond une douleur paroxystique sur un fond douloureux permanent type mobilisations chez patient canc reux D bit continu de base = 2 mg/h Bolus = 1 mg P riode r fractaire = 5 mn Dose maximum sur 4 heures : 24 mg Avantage : analg sie syst matique, r duit le besoin de bolus Inconv nient.

9 S apparente la seringue lectrique, analg sie syst matique avec risque sup rieur de surdosage et donc une surveillance encore plus troite n cessaire (surveillance horaire au d but puis par 4h) - Protocole INTERNE A L HAD - PR-PHA-025-1 Mars 2014 Page 6 sur 9 ETAPES DE LA GESTION DE LA PCA MORPHINE 1. PROGRAMMATION DE LA POMPE EN FONCTION DE LA PRESCRIPTION 2. DEBUTER LE TRAITEMENT EN PCA APRES AVOIR ATTEINT LE SEUIL ANALGESIQUE Dose de charge titrations IV 3. ADMINISTRATION DE BOLUS SUPPLEMENTAIRES, si n cessaire En cas de douleur aigu inopin e : L IDE peut administrer un bolus de 1 mg de morphine. Si l pisode aigu douloureux n est pas calm , il est possible de refaire au bout de 5 10 minutes, un autre bolus de la m me quantit.

10 Si le patient n est toujours pas calm apr s 2 bolus, revoir avec le m decin pour r ajustement th rapeutique. En cas de douleur aigu provoqu e: (toilette, pansements, kin sith rapie ..) L IDE peut administrer de la m me mani re un bolus de morphine, 5 10 minutes avant le d but du soin. EMLA , le MEOPA et les autres antalgiques de niveau inf rieur pourront tre associ s avant et pendant le soin. 4. SURVEILLANCE DU TRAITEMENT Efficacit antalgique : Interrogatoire du patient et si n cessaire, EVA, EN, EVS ou chelles d h t ro valuation comportementales (DOLOPLUS ). Signes d impr gnation morphinique : myosis Effets ind sirables : ES : chelle de somnolence en particulier Signes de surdosage : bradypn e Site de perfusion surveiller galement - Protocole INTERNE A L HAD - PR-PHA-025-1 Mars 2014 Page 7 sur 9 5.