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PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DE L INSUFFISANCECARDIAQUED urant la derni re d cennie, l approche th rapeutique de l insuffisance cardiaque aconsid rablement volu .Le traitement ne concerne plus seulement les formes symptomatiques mais vise galement pr venir l aggravation et le passage de la dysfonction ventriculaire gauche ( ) asymptomatique une forme symptomatiqueL insuffisance cardiaque est consid r e comme un syndrome complexe qui n cessite une approcheth rapeutique multiple incluant : Des mesures g n rales hygi no-di t tiques Le traitement pharmacologique Le traitement non m dicamenteux ( re synchronisation ventriculaire)Toutes ces mesures n tant pas toujours applicables tous les traitement m dicamenteux est actuellement assez bien codifi .L objectif de ce PROTOCOLE n est pas d tablir une conduite tenir th rapeutique de l insuffisancecardiaque mais de formaliser une d marche th rapeutique qui est d j la pratique habituelle au seinde notre r seau de soin.

PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE Durant la dernière décennie, l’approche thérapeutique de l’insuffisance cardiaque a

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1 PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DE L INSUFFISANCECARDIAQUED urant la derni re d cennie, l approche th rapeutique de l insuffisance cardiaque aconsid rablement volu .Le traitement ne concerne plus seulement les formes symptomatiques mais vise galement pr venir l aggravation et le passage de la dysfonction ventriculaire gauche ( ) asymptomatique une forme symptomatiqueL insuffisance cardiaque est consid r e comme un syndrome complexe qui n cessite une approcheth rapeutique multiple incluant : Des mesures g n rales hygi no-di t tiques Le traitement pharmacologique Le traitement non m dicamenteux ( re synchronisation ventriculaire)Toutes ces mesures n tant pas toujours applicables tous les traitement m dicamenteux est actuellement assez bien codifi .L objectif de ce PROTOCOLE n est pas d tablir une conduite tenir th rapeutique de l insuffisancecardiaque mais de formaliser une d marche th rapeutique qui est d j la pratique habituelle au seinde notre r seau de soin.

2 D y int grer les nouvelles modalit s de PRISE en CHARGE que sont l ducationdes patients l insuffisance et le reconditionnement l effort. Par insuffisance cardiaque il faut entendre l insuffisance cardiaque chronique dont l volution estsouvent maill e de pouss e d insuffisance cardiaque aigu .La plus part des insuffisances cardiaques est associ e une dysfonction systolique diagnostic de l insuffisance cardiaque diastolique o insuffisance cardiaque fonction systoliquepr serv e est pos devant la pr sence de signes d insuffisance cardiaque sans alt ration significativede la fraction d jection( ). C est une forme fr quente du sujet g .La PRISE en CHARGE de l insuffisance cardiaque aigu congestive, du choc cardiog nique ne sera pasabord e dans ce PROTOCOLE . Ces situations relevant de l hospitalisation en r animation cardiologiqueavec n cessit de drogues inotrope + et des man uvres de r objectifs des diff rents traitements Pr venir et o traiter les affections pouvant conduire la dysfonction et l apparition de l Ralentir la progression de la maladie d s l apparition de la dysfonction Am liorer la qualit de la vie.

3 Am liorer la survie du sont les objectifs organisation de la PRISE en Mesures non m dicamenteuses a Education des patients et PRISE en CHARGE di t tique. Elle se justifie en cours d hospitalisation lors des pouss es volutives et elle est poursuiviedans le cadre d une ducation th rapeutique. Il s agit une information du patient et de ses forme d information sur la maladie par le m decin et des conseils hygi no-di t tiquespar une di t ticienne. Restriction sod e Restriction hydrique limitation, voir la suppression de la consommation d alcool Usage des sels de substitution N cessit de la surveillance r guli re du poids Les autres mesures d hygi ne de vie (Ob sit , dyslipid mie, arr t du ).b R entrainement l effortLe repos voir l alitement peut- tre n cessaire dans les pouss es d mais il doit treproscrit dans l chronique exercice doit tre encourag chez le patient stable pour pr venir le d conditionnement l effort, en respectant les contre-indications formelles : s v re r fractaire (stade IV).

4 Angor instable Troubles du rythme graves Les obstacles s v res l jection r adaptation de l doit tre personnalis e, progressive et prolong e, adapt e lacardiopathie et l age du patient. Au besoin elle se fera dans le cadre d un programme soussurveillance m dicalis e en centre notamment chez les sujets plus f rer des s ances courtes (10 15 min) et r p t es 3 5 fois/semaine et une r adaptationpar groupe musculaire s par .Il est conseill de r aliser le d but de la r adaptation chez ces malades fragiles en milieusp cialis .Les recommandations tendent encourager les structures ambulatoires en o la n cessit de mettre en place un tel projet au sein de notre r Le traitement m dicamenteux Les sont recommand s en premi re intention d s que la dysfonction est pr sente ( <40 45 %) qu elle soit asymptomatique ou non. Posologie progressive pour tendre vers des doses : des doses en cas d insuffisance r nale cr atinine > 250 micro-mol < 100mmHg2 Compos sPosologie initialePosologie d entretienB naz pril2 5 mg5 10 mg x 2 Captopril6 25 mg x 325 50 mg x 3 Enalapril2 5 mg10 mg x 2 Lisinopril2 5 mg5 20 mgQuinapril2,5 5 mg5 10 mgP rindopril2 mg4 mgRamipril1,25 2,5 mg2,5 5 mg x 2 Cilazapril0,5 mg1 2,5 mgFosinopril10 mg20 mgTrandolapril1 mg4 mgTableau des posologies recommand Diur tiques sont essentiels pour le traitement symptomatique des pouss es d Ils doivent tre toujours associ s aux dans la mesure du seuls en cas d mod r e Les associer des diur tiques de l anse en cas de pouss e d aigu.

5 Dans les s v res l association Thiaz dique + diur tiques de l anse est sup rieure desdiur tiques de l anse seuls. Le recours une perfusion intraveineuse continue d un diur tique del anse (Furos mide, ) peut tre utile en cas de r que les thiazidiques sont moins efficaces lorsque la clairance la cr atinine est inf rieure 30ml/minDiur tiques pargneurs de potassium utiliser uniquement en cas d hypokali mie persistantemalgr l association diur tiques/ sPosologie initiale (mg)Posologie maximalerecommand e (mg)Diur tiques de l anse - Furos mide20 40 250 500 - Bum tanide0,5 15 10 - Torasemide5 10100 200 Thiazidiques - Hydrochlorothiazide2550 70 - Indapamide2 52 5 Epargneurs potassiques+ + - Amiloride2 - 552040 - Triamterene2550100200 - Spironolactone*255050100 - 200*voir rubrique des antagonistes des r cepteurs l aldost B tabloquants sauf contre indication, sont recommand s :3 Pour le traitement de tous les patients stables du stade II au stade IV qu il s agisse d unecardiomyopathie Isch mique ou non Isch mique en association au traitement long cours, dans le post-infarctus en pr sence d une dysfonction avec ou sans signe d des recommandations de mise en route du traitement B tabloquant.

6 Patient recevant le traitement conventionnel avec Patient relativement stable ne n cessitant pas de traitement par Inotrope + et sans signe ded compensation cardiaque. D but faible dose et progressive sur une o deux semaines (cf. tableau) Conduite tenir en cas d aggravation transitoire de l pendant la phase de titration oujuste apr s le d but du traitement : - Revoir le patient la recherche de signe d , les doses de diur tiques etd , r duire temporairement la dose de B tabloquant si besoin. - En cas d hypotension r duire la dose de vasodilatateurs, et des B tabloquant sin R duire o arr ter provisoirement les m dicaments ralentisseurs y compris lesB tabloquant si n Dans tous les cas r introduire o tenter une des doses de B tabloquant d s que lepatient redevient stable. Si un traitement Inotrope + est n cessaire choisir un Inhibiteur de la phosphodiest rase B tabloqueursDose initiale mgAugmentation mg/jDose cible mg/jPaliers de titrationCarvedilol3,1256,25.

7 12,5. 25. 4 ,252,5. 3,75. 5. 7,5. 10102 4 toprolol Succinate12,5/2525. 50. 100. 4 ma de titration des B tabloquantsLes antagonistes des r cepteurs l aldost rone, (Spironolactone)Recommand dans l avanc stade III IV en association avec le traitement diur tique am liorer la morbi-mortalit dose de 12,5 50 mg (dans l tude Rael s).Les antagonistes des r cepteurs angiotensine IIIndiqu en cas d intol rance aux autres traitementsDigitaliques, Indiqu s en cas de Fibrillation auriculaire dans tous les stades de l association b tabloqueurs et digitalique appara t sup rieur au traitement B tabloqueur ouDigitalique 0,25 0,375 mg/j des doses 0,625 0,125 mg chez les personnes g es et adapt la fonction r autres vasodilatateursIls n ont pas fait la preuve d un r le sp cifique dans l tre utilis en association au traitement conventionnel: Nitr sDihydralazineLes Alphabloquants : Pas d indicationLes anticalciques :Non recommand s en g n Diltiazem et V rapamil dans les dysfonctions que l Amlodipine et F lodipine n ont pas d effet d l t re (peuvent donc tre associ sen cas d ou Angor).

8 Les agents antithrombotiquesLa seule indication formelle du traitement anticoagulant au long cours est la fibrillation atriale. Iln a pas t d montr de b n fice certain (d c s, accident vasculaire) en pr vention secondaire parrapport l aspirine dans les autres cardiopathies en rythme cas de d compensation cardiaque aigu la pr vention par des H parines de bas poids mol culairedes thromboses veineuses antiarythmiques : en g n ral pas d de classe I (risque arythmog ne, Inotrope -)AA de classe II : B tabloquant seul ou associ l amiodaroneAA de classe III : l Le traitement non m dicamenteux. On estime que 30 % des patients s v re pr sentent un asynchronisme de contraction intra ouinter ventriculaireLa recherche par chographie de ces crit res de d synchronisation est pr conis e en vue de proposerun traitement par re synchronisation PARTICULIERS :L INSUFFISANCE CARDIAQUE DIASTOLIQUEIl n existe pas de PROTOCOLE sp cifique l heure actuelle Les B tabloquants peuvent tre utilis s pour la et allonger la diastole Le V rapamil peut tre utilis pour les m mes raisons Les am liorent la relaxation et la distension et long terme, ils peuvent r duirel hypertrophie myocardique Les diur tiques sont n cessaires en cas de pouss es en vitant les fortes conduite tenir th rapeutique de l Chronique peut tre r sum e comme suitClasse sur lessympt mesEffet sur la morbi-mortalit Intol rance aux aux B IDiur tique.

9 R duire/arr tSi asymptomatiquepoursuivre les lesB tabloquants si II +/- diur tiques selonles signes de l traitement depremi re intention. Ajouter desB tabloquants sitoujourssymptomatique AAII si intol rance + AAII si intol rances auxB IIIDiur tiques + digitaliquesSi toujourssymptomatiques+Nitr s/DihydralazineSi tol r tabloquants+Spironolactone AAII si intol rance + AAII si intol rances auxB IVDiur tiques + digitaliques+Nitr s/DihydralazineSi tol r s+Inotropes +si +B tabloquants+SpironolactoneAAII si intol rance + AAII si intol rances auxB tabloquants6


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