Protocolo clínico e de regulação para icterícia no …

1 Protocolo cl nico e de regula o para icter cia no adulto e idoso Protocolo cl nico e de regula o para icter cia no adulto e idoso * ** **. Jos Sebasti o dos Santos , Rafael Kemp , Ajith Kumar Sankarankutty INTRODU O E JUSTIFICATIVA. Os pacientes adultos e idosos com icter cia que buscam os servi os de sa de podem apresentar-se, na maioria das vezes, com quatro cen rios distintos. Os pacientes que est o conscientes e est veis e apresentam icter cia sem dor e sem febre podem ter a avalia o e o tratamento programados. Desse grupo, aqueles que possuem ves cula palp vel podem apresentar neoplasia periampolar e devem ser encaminhados para um servi o de cirurgia digestiva em hospital terci rio; os demais precisam ser submetidos a exames bioqu micos e de imagem para definir se a doen a de abordagem cl nica ou cir rgica.

2 1, 2. A icter cia associada dor, febre, sem comprometimento neurol gico e cardiorespirat rio configura urg ncia moderada que pode ser avaliada e tratada em servi os de m dia complexidade. Por outro lado, a associa o de icter cia, confus o mental e hipotens o caracterizam urg ncia grave e necessita estabiliza o cl nica nos servi os pr hospitalares fixos, a remo o em unidade m vel de suporte avan ado e a interna o em hospital terci rio. Desta forma, o sinal icter cia em fun o dos sintomas e de outros sinais associados comporta diferentes diagn sticos sindr micos, anat micos e etiol gicos, bem como *.

3 Professor de Cirurgia da Divis o de Cirurgia Digestiva do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeir o Preto Universidade de S o Paulo. **. M dico do Hospital das Cl nicas junto Divis o de Cirurgia Digestiva do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeir o Preto Universidade de S o Paulo. **. Professor de Cirurgia da Divis o de Cirurgia Digestiva do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeir o Preto Universidade de S o Paulo. 1. Protocolo cl nico e de regula o para icter cia no adulto e idoso formas, tempo e locais distintos para avalia o e tratamento, o que justifica a elabora o de um PCR.

4 3,4,5,6,7,8,9. CONSIDERA ES TE RICAS. A icter cia um sinal cl nico caracterizado pela cor amarela da pele, das mucosas e da esclera, sendo determinada pelo aumento das bilirrubinas no sangue, geralmente acima de 2,5 a 3 mg/dl. A bilirrubina produzida a partir da degrada o de complexos prot icos, sobretudo da hemoglobina e, . transportada pela albumina at o f gado, onde recolhida pelos hepat citos atrav s de um processo chamado capta o. No hepat cito, essa bilirrubina n o conjugada (forma indireta) conjugada tornando-se mais polar e hidrossol vel ( bilirrubina direta) e pass vel de ser excretada atrav s do p lo biliar do hepat cito para os canal culos biliares10.

5 Assim, a hiperbilirrubinemia e a icter cia podem ocorrer por meio de dois mecanismos: I- Aumento da produ o de bilirrrubina: hem lise, forma o de hem ceas vulner veis (talassemia, anemia), reabsor o de hematoma, transfus o;. II- Diminui o da depura o da bilirrubina : A - Defeitos Heredit rios: S ndromes de Dubin Jhonson e Rotor. B - Colestase: 1. Doen a Hepatocelular: hepatite (medicamentosa ou viral), gravidez, sepse. 2. Obstru o das vias biliares: lit ase na via biliar principal, neoplasia periampolar, pancreatite. 2. Protocolo cl nico e de regula o para icter cia no adulto e idoso A partir do conhecimento do ciclo fisiol gico da bilirrubina e dos determinantes do seu aumento, as icter cias s o definidas em10,11,12: Pr -hep ticas (de produ o ou de capta o).

6 Hep tica (de capta o, conjuga o e excre o );. P s-hep ticas (de fluxo biliar). A colestase a situa o em que a bile produzida pelo f gado tem dificuldades de chegar at o duodeno, por problemas de excre o ou por dist rbios do fluxo existente entre o hepat cito e a ampola de Vater. A. contamina o com infec o da bile estagnada e inflama o das vias biliares caracteriza a ABORDAGEM DO ADULTO E IDOSO ICT RICO NA ATEN O B SICA. Diferenciar a icter cia pr -hep tica e hep tica da icter cia p s-hep tica. Diferenciar os quadros inflamat rios infecciosos brandos (hepatite aguda, pancreatite branda e colangite branda) dos quadros graves (pancreatite grave, insufici ncia hep tica aguda grave (hepatite fulminante) e colangite grave).

7 Essas diferencia es podem ser feitas com base na anamnese e no exame f sico, na maioria dos casos, ou com a realiza o de alguns exames complementares de acesso em todos os servi os de sa de13. Esse processo permitir que o encaminhamento para eventual finaliza o do diagn stico etiol gico e do tratamento seja efetuado com mais precis o e racionalidade para os usu rios e para o Sistema de Sa de. O paciente que procura os servi os de sa de com icter cia comporta, na maioria dos casos, o enquadramento em quatro cen rios: 3. Protocolo cl nico e de regula o para icter cia no adulto e idoso Figura 1 - Algoritmo para as a es cl nicas e de regula o na presen a de icter cia em pacientes adultos e idosos na rede assistencial do Sistema nico de Sa de.

8 CEN RIO I: APRESENTA O CL NICA. Icter cia, geralmente progressiva e indolor, com col ria, acolia fecal, prurido e perda de peso. Ves cula palp vel (sinal de Courvoisier Terrier). DIAGN STICO SINDR MICO E ETIOL GICO. Colestase extra-hep tica, provavelmente, secund ria a tumor periampolar 10,14. 4. Protocolo cl nico e de regula o para icter cia no adulto e idoso MEDIDAS CL NICAS E REGULAT RIAS ADOTADAS. Aumentar a ingest o h drica para a manuten o de um d bito urin rio m nimo de 0,5 ml/Kg/h (preven o de insufici ncia renal);. Dieta hipogordurosa (minimizar o desconforto pela indigest o de gorduras e epis dios de diarr ia).

9 Controle do prurido: Anti-histam nicos: (Dexclorfeniramina - 4 a 16 mg ao dia divididos em 2 a 4 tomadas; Hidroxizine 25 mg 3 vezes ao dia), Colestiramina;. (1 .linha) 4 a 6 g, 30 minutos antes das refei es ( 2 vezes ao dia, longe de outras medica es), cido ursodesoxic lico (2 .linha) 13 a 15. mg/Kg/dia, dividido em 2 ou 3 vezes ao dia, ap s as refei es, Naltrexone 50 mg ao dia. 10,15;. O m dico da aten o b sica encaminha uma guia de refer ncia preenchida manualmente ou por meio eletr nico ao CR;. O m dico da aten o b sica alerta o paciente para a possibilidade de colangite (evento raro).

10 Nessa eventualidade, o paciente orientado a procurar a unidade b sica de sa de ou uma unidade n o hospitalar de urg ncia (Pronto Atendimento), ou ainda a ligar para o servi o de atendimento m vel de urg ncia (SAMU)/regula o de urg ncia no n mero 192;. O m dico regulador avalia a solicita o e agenda o atendimento em hospital de refer ncia terci ria no prazo de 15 dias;. O paciente pode ser avisado acerca do dia, local e hora do atendimento da seguinte forma: - por telefone pelo CR. 5. Protocolo cl nico e de regula o para icter cia no adulto e idoso - por telefone pela aten o b sica - pelo agente comunit rio de sa de Os retornos ou os tratamentos complementares realizados no mbito do hospital terci rio para a doen a s o agendados pelo pr prio hospital.