PROTOCOLO: COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO …

1 PROTOCOLO: COLESTASIS INTRAHEP TICA DEL EMBARAZO . Institut Cl nic de Ginecologia, Obstetr cia i Neonatologia, Hospital Cl nic de Barcelona INTRODUCCI N. La COLESTASIS intrahep tica (CIH) es una forma reversible de COLESTASIS , espec fica de la gestaci n, que aparece en el 3 trimestre del EMBARAZO (raramente <semana 26) y que se resuelve espont neamente tras el parto. A pesar de que hist ricamente la CIH se hab a relacionado con un aumento de morbilidad fetal (prematuridad, meconio, aumento del n mero de ces reas, muerte anteparto), actualmente existe evidencia para descartar dicha asociaci n, pues estos par metros tambi n se asocian a la iatrogenia de una inducci n del parto; con la excepci n de aquellos casos en los que se objetiva un aumento de cidos biliares, ya que a pesar de que no se dispone de suficiente evidencia, parece existir una mayor morbimortalidad fetal.

2 Epidemiolog a: es la hepatopat a relacionada con la gestaci n m s frecuente y la 2 . causa de ictericia en el EMBARAZO (la 1 es la hepatitis, y la 3 la litiasis biliar). Prevalencia: de embarazos. Amplia variabilidad geogr fica: 1/300 1/2000 embarazos: - Chile: 5-10% de las gestantes (20% en partos m ltiples). - EUA: 0-01% - Muy raro en las razas oriental (China, Jap n, Corea) y negra. M s frecuente en mujeres a osas, mult paras y mujeres con antecedentes de COLESTASIS tras la toma de anticoceptivos hormonales. Enfermedad de causa desconocida, pero fisiopatolog a asociada con factores hormonales, ambientales y hereditarios.

3 DIAGN STICO. El diagn stico es fundamentalmente cl nico. Criterios diagn sticos: - cl nica compatible - elevaci n de enzimas hep ticos - elevaci n de sales biliares Cuadro cl nico PRURITO (80%). Es el s ntoma principal. En el 3 trimestre del EMBARAZO (10% en el 1 trimestre, 25% en el 2 . trimestre). Comienza en las palmas y plantas y avanza centralmente hasta ser generalizado. Excoriaciones por rascado. Predominio nocturno, provocando insomnio e irritabilidad. Ictericia (25%). Aparece a las 2 semanas (1-4 s) despu s del prurito, con coluria e hipocolia.

4 N useas, v mitos, molestias en hipocondrio derecho. Esteatorrea por malabsorci n de vitaminas liposolubles, p rdida peso (rara). El cuadro cl nico se resuelve espont neamente a los pocos d as despu s del parto (m ximo 4 semanas). Laboratorio En CIH pueden aumentar los siguientes par metros bioqu micos: BR total: > mg/dl (elevaci n en CIH a expensas de la fracci n directa). Fosfatasa alcalina: >500 UI/l Transaminasas (GOT/GPT): >35-60 UI/l (siempre <1000 UI/L). GGT >40 UI/l Colesterol: >300 mg (sobretodo LDL) y triglic ridos: 150 mg cidos biliares ( cido c lico y quenodesoxic lico): >10-14 micromol/l Tiempo de protrombina <70%.

5 La elevaci n de los cidos biliares es la prueba m s sensible. No suele elevarse de forma aislada, y valores normales no excluyen el diagn stico. Si las pruebas de laboratorio son normales, se recomienda repetirlas cada 1-2 semanas si persiste la cl nica, ya que un sustancial n mero de mujeres tendr n prurito d as o semanas antes de la aparici n de la alteraci n en las pruebas hep ticas (diagn stico de confirmaci n). Diagn stico diferencial (Anexo 1). - Hepatitis virales y t xicas (f rmacos). - Hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria - Coledocolitiasis - Esteatosis/Esteatohepatitis - Dermatopat as propias de la gestaci n - Reacciones al rgicas En casos tempranos o at picos: - Preeclampsia (Sd Hellp).

6 - H gado graso agudo (insuficiencia hep tica grave: ascitis, encefalopat a, coagulopat a). Anal tica ante la sospecha cl nica de CIH. 1. Hemograma, Glu, Creat, Na/K, GOT/GPT, GGT, colesterol total, TG, BRtot, TP, TTPA. 2. Sales biliares: a. Para el diagn stico diferencial en casos de prurito precoz o at pico. b. Para confirmar el diagn stico en mujeres con prurito persistente y enzimas hep ticas normales. En nuestro centro, se recomienda solicitarlas a las 37 semanas y enviar la muestra al laboratorio de bioqu mica del HCP.

7 Recitar a la paciente en 1 semana para resultados. 3. En los casos de elevaci n de los enzimas hep ticos y cl nica at pica, solicitar serolog as de virus hepatotropos (VHA, VHB, VHC, EBV, CMV) y anticuerpos para el diagn stico diferencial de la hepatits autoinmune (anticuerpos antimitocondriales y antim sculo liso). MANEJO Y TRATAMIENTO. CONTROL MATERNO. 1. Anal tica de control cada 1-2 semanas. - Hemograma, glucosa, creatinina, Na/K. - GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina total, colesterol total, triglic ridos.

8 - Tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada. 2. Determinaci n nica de sales biliares a las 37 semanas o al diagn stico si > 37. semanas y visita en 1 semana para valorar resultado; en caso de no disponer del resultado, contactar con Laboratorio Central para reclamar la prueba. 3. Control gestacional en dispensario de obstetricia de alto riesgo: visita cada 1-2. semanas desde el momento del diagn stico. 4. Medidas farmacol gicas A pesar de que no hay evidencia de que ning n tratamiento mejore la sintomatolog a materna ni el pron stico neonatal, recomendamos el uso de los siguientes f rmacos: cido ursodesoxic lico (AUDC) Ursochol , Ursobilane.

9 (600-1000 mg/24h vo; 10-16 mg/Kg/d, en dos tomas diarias). Es el f rmaco prescrito m s com nmente. Bien tolerado (efectos secundarios m s frecuentes: n useas, malestar intestinal, de forma transitoria). Disminuci n de los niveles de sales biliares sangu neos maternos, GOT/GPT y bilirrubina, aunque los estudios NO demuestran que el AUDC sea superior al placebo en relaci n a los s ntomas maternos ni a las pruebas de bienestar fetal. Antihistam nicos: - Dexclorfeniramina (Polaramine ): 2-6 mg/6-12h - Hidroxicina (Atarax ): 25-50 mg/8h Pueden tener un papel por su efecto sedante, pero no parece que tengan efecto significante en el alivio del prurito.

10 Soluciones t picas: Alivio temporal del prurito. - Loci n de calamina - Pomadas de mentol , Alcanfor - Diprobase (Aceite Mineral Alcohol Cetoestear lico Clorocresol Sodio bifosfato). - Glucocorticoides t picos (Lexema ): s lo en zonas de prurito m s intenso. Vitamina K ( Konakion ) (10 mg/semanal intramucular; 10mg/24h vo, aunque menor absorci n). Recomendamos el tratamiento con vitamina K oral (10mg/24h en ampollas) en todas las gestantes diagnosticadas de CIH. Reservamos la v a intramuscular (10mg/semanal) para los siguientes casos: - si existe esteatorrea o alargamiento del tiempo de protrombina - en pacientes en tratamiento con colestiramina - otros: en gestantes en tratamiento con antiepil pticos.