PROTOCOLO DE ABORDAJE DE DISFUNCIÓN …

1 PROTOCOLO DE ABORDAJE DE DISFUNCI N ERECTIL EN ATENCI N PRIMARIA. Autores: Jaime Gonz lez Gonz lez1, Luis M. L pez Rodr guez2, Francisco L pez de Castro3, Olga Fern ndez Rodr guez4, M Angeles L pez Orive4, Laura Fern ndez Ag ero5, M. Jos Montero Fern ndez5 . 1 M dico de familia, 2 Ur logo H. Virgen de la Salud, 3 Coordinador Unidad Docente GAP Toledo, 4 T cnicos de salud GAP Toledo 5 Farmac utica GAP Toledo. ALGORITMO RESUMEN. Consulta por disfunci n er ctil Detecci n de factores de riesgo de disfunci n er ctil Valoraci n de las caracter sticas de la disfunci n Retirar si (mediante test de IIEF SHIM). es posible Anamnesis y exploraci n general Est tomando alguna Anal tica en funci n de la sospecha cl nica (Sistem ticamente hemograma, bioqu mica con glucemia, medicaci n relacionada?)

2 Funci n renal y lip dica y testosterona libre). Proceso org nico* Proceso mixto Proceso psic geno*. Trastorno hormonal Establecer h bitos de vida saludables Derivaci n a Traumatismo p lvico/ Control factores de riesgo cardiovascular Salud Mental perineal en j venes Consejo sexual Tratamiento sintom tico de primera l nea Derivaci n al segundo (inhibidores de la fosfodiesterasa, apomorfina sublingual, nivel asistencial dispositivos de vac o y anillos constrictores). si no hay contraindicaciones No respuesta Buena respuesta * DIFERENCIAS ENTRE DISFUNCI N ORG NICA Y PSIC GENA. Psic gena Org nica Inicio s bito Inicio progresivo Aparici n variable y de forma ocasional Se mantiene de forma constante y en todas las circunstancias Existen erecciones matutinas No existen erecciones matutinas Problemas de pareja y/o trastornos psicol gicos previos a la DE Problemas de pareja y/o trastornos psicol gicos secundarios a la DE.

3 INTRODUCCI N. El mantenimiento de una actividad sexual satisfactoria es considerado, en numerosos estudios poblacionales, un posible marcador del estado de salud de los individuos. Las dificultades en las relaciones sexuales son un motivo de consulta cada vez m s frecuente por parte de los varones, por lo que los profesionales de Atenci n Primaria debemos estar preparados para atender adecuadamente estos problemas de salud. La disfunci n er ctil (DE) se define como la incapacidad persistente o recurrente para conseguir mantener la suficiente rigidez del pene hasta el final de la actividad sexual. Para establecer su diagn stico y excluir aquellos procesos temporales, se requiere que el periodo m nimo de duraci n sea de 3 meses, salvo en pacientes con disfunci n er ctil secundaria a traumatismos o posquir rgica.

4 El estudio mas reciente, EDEM (Epidemiolog a de la Disfunci n Er ctil Masculina), realizado en Espa a sobre 2476 varones entre 25 y 70 a os, detect alg n grado de DE en el 12% de los varones, lo que nos lleva a deducir a que si extrapolamos estos valores a la poblaci n espa ola, existir an entre y de espa oles con alg n grado de disfunci n er ctil. FISIOLOG A Y FACTORES DE RIESGO. El pene esta compuesto de dos cuerpos cavernosos, de cuyo llenado depende la erecci n, de un cuerpo esponjoso que envuelve la uretra y de unas envolturas (t nicas) que lo contienen, junto con el aparato v sculo nervioso. La erecci n es un proceso neurovascular modulado por factores hormonales y psicosexuales, que precisa de la relajaci n del m sculo liso cavernoso como fen meno fisiol gico clave.

5 Ante est mulos sexuales se produce desde las terminaciones nerviosas y las c lulas endoteliales del cuerpo cavernoso la liberaci n de xido n trico (NO), principal neurotransmisor de la erecci n. Este NO activa la guanilato ciclasa, enzima que transforma el guanos n trifosfato (GTP) en guanos n monofosfato c clico (GMPc) que, actuando como segundo mensajero, activa una proteinquinasa espec fica que provocar la disminuci n de la concentraci n del calcio (Ca) libre intracelular con la consiguiente relajaci n del m sculo liso del cuerpo cavernoso y las arterias peneanas. La concentraci n del GMPc queda regulada por el equilibrio entre su s ntesis por la guanilato ciclasa y su degradaci n por las fosfodiesterasas (PDE), siendo la principal responsable de su degradaci n la PDE5, predominante en cuerpo cavernoso, aunque tambi n presente en otros tejidos.

6 Junto a la v a anterior existen otras dos que participan en la aparici n de la relajaci n de la citada musculatura: la de la adenilato ciclasa (estimulaci n de esta enzima por agentes como el p ptido intestinal vasoactivo (VIP) y prostaglandina E que transforman el ATP en AMPc que act a de forma similar a la GMPc) y la apertura de los canales de potasio y aumento de la actividad de la bomba Na-K- ATPasa (que hiperpolariza el potencial transmembrana, cerrando los canales de calcio y disminuyendo, por tanto, su concentraci n intracelular). La relajaci n de las fibras musculares ocasiona un aumento del flujo sangu neo en los espacios sinusoidales del cuerpo cavernoso y esponjoso, la tumescencia, la dificultad para el retorno venoso y de forma final, la erecci n. Existen m ltiples factores que act an en la patogenia de la disfunci n er ctil: 1.

7 Org nicos: representan el 78% del total. Entre ellos se encuentran la edad, diabetes mellitus (enfermedad endocrina asociada con m s frecuencia a DE hasta un 35,5% de os diab ticos manifiestan alg n grado de DE), tabaquismo , as como aquellos trastornos secundarios a lesiones vasculares, neurog nicas, hormonales (tabla 1), inducidas por f rmacos (tabla 2), lesiones locales, etc. 2. Psic genos, debidos a la inhibici n central del mecanismo er ctil 3. Mixtos: por combinaci n de las dos anteriores. Tabla 1. Principales causas de disfunci n er ctil org nica*. Vasculares ( 60-80%) Neurol gicas (10-20%) Hormonales (5-10%). Arteriosclerosis ACV Exceso estr genos: Tabaco SAOS Iatrog nico Dislipemias Alzheimer Hepatopatia Diabetes Parkinson Tumoral HTA Tumor cerebral Hiperprolactinemia: Peyronie Hernia discal Iatrog nicas Fracturas p lvicas Traumatismos m dula espinal Tumores Traumatismos perineales Esclerosis M ltiple Hipogonadismo Fractura cuerpo cavernoso Tumor medular Hipogonadotropo Transplante renal Infarto medular Hipergonadotropo Leriche Mielomeningocele Hipo-hipertiroidismo Bypass aorto-iliaco Tabes dorsal Enf Cushing, Radioterapia Neuropat a diab tica Insuficiencia Suprarrenal Secuelas de priapismo Neuropat a alcoh lica Hiponutriciones graves Secuelas posquir rgicas * Modificado de: FMC; 200310(7): 471-83.

8 MANEJO DEL PACIENTE QUE CONSULTA POR DISFUNCI N ER CTIL. Debe convertirse en pr ctica habitual en consulta investigar la funci n er ctil2, sobre todo en aquellos pacientes que presentan alg n factor de riesgo, por la influencia de este problema en el estado de salud. Ante un paciente que consulta por problemas de erecci n, es importante crear un ambiente de confianza y empat a, escuchar sus explicaciones y preguntar por problemas psicosexuales o incluso sociales. Las opiniones y aclaraciones de la pareja del paciente pueden ser de inter s para el diagn stico. ANAMNESIS: debe recoger la existencia de trastornos afectivos (depresi n, ansiedad) o psicosexuales, antecedentes de diabetes y/o hipertensi n arterial, enfermedad vascular perif rica, trastornos endocrinos, consumo de tabaco y alcohol, toma de f rmacos, antecedentes quir rgicos y traumatismos p lvicos.

9 Las caracter sticas de la disfunci n sexual pueden conocerse por varias preguntas: o Qu le ocurre? Desde cuando? Descr balo. o C mo se inicio? o Ha evolucionado de manera progresiva a peor o intermitentemente con periodos buenos y malos? o Existe factores desencadenantes? o Qu relaciones tiene con su pareja? o Tiene buenas erecciones en otras situaciones: nocturnas, matinales, masturb ndose o con otra mujer? o Cu l es su situaci n de la libido? Problemas psicol gicos. o C mo es la eyaculaci n? o Cu les son las expectativas del paciente y la pareja y su nimo a colaborar? Disponemos de varios test para el diagn stico de Disfunci n Er ctil. Recomendamos el uso de los test: IIEF. ( ndice Internacional de la Funci n Er ctil) o de SHIM ( ndice de salud sexual para el var n), variante reducida del IIEF que consta de 5 preguntas y presenta unas elevadas sensibilidad y especificidad.

10 Una puntuaci n menor o igual a 21 demuestra signos de disfunci n er ctil. CUESTIONARIO DE SALUD SEXUAL PARA VARONES (SHIM). Puntuaci n Durante los ltimos 6. 0 1 2 3 4 5. meses: Como calificar a su confianza en conseguir y Muy baja Baja Moderada Alta Muy alta mantener una erecci n? Cuando tuvo erecciones con A veces La mayor a la estimulaci n sexual, con Pocas veces (aproximada- de las veces qu frecuencia sus Sin actividad Casi nunca o (menos de la Casi siempre o mente la (mucho m s erecciones fueron sexual nunca mitad de las siempre mitad de las de la mitad de suficientemente r gidas para veces). veces) las veces). la penetraci n? Durante la relaci n sexual, A veces La mayor a Pocas veces con qu frecuencia pudo (aproximada- de las veces Casi siempre o No intent el Casi nunca o (menos de la mantener la erecci n mente la (mucho m s acto sexual nunca mitad de las siempre despu s de penetrar a su mitad de las de la mitad de veces).))