PROTOCOLO DE DOR TORÁCICA 2010 - …

1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN DEPARTAMENTO DE CL NICA M DICA DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA UTI CARDIOL GICA HOSPITAL DE CL NICAS PROTOCOLO DE DOR TOR CICA 2010 INTRODU O A dor tor cica um dos problemas mais comuns na cl nica m dica, e uma das causas mais prevalentes de interna o. Ocorrem 3 a 6 milh es de atendimentos por ano por dor no peito em servi os de emerg ncia nos EUA. Cerca de 5 10 % dos pacientes do total de atendimentos na emerg ncia s o devido dor tor cica. Destes 20 35% t m uma SCA (S ndrome Coronariana Aguda). Somente 10-15% dos pacientes com dor no peito apresentam IAM e cerca de 2 a 5% destes pacientes s o liberados erroneamente sem diagn stico. Este grupo apresenta elevada taxa de bito: 25%. Em 1982 foram criadas as Unidades de Dor Tor cica (UDT) e desde ent o v m sendo reconhecidas como um aprimoramento da assist ncia emergencial.

2 Objetivos das Unidades de Dor Tor cica 1- Reduzir o atraso intra-hospitalar para identifica o e tratamento de pacientes com SCA 2- Prevenir a libera o inapropriada de pacientes com SCA 3- Reduzir a interna o desnecess ria de pacientes sem SCA 4- Reduzir os custos m dicos da avalia o de pacientes com dor tor cica SCA= S ndrome Coronariana Aguda CARACTER STICAS DA DOR TOR CICA CARACTER STICAS DA DOR TOR CICA TIPICA AT PICA 1. CAR TER DA DOR CONSTRI O COMPRESS O QUEIMA O PESO DOR SURDA FACADA, AGULHADA PONTADAS PIORA AO RESPIRAR AGUDA 2. LOCALIZA O DA DOR RETROESTERNAL OMBRO ESQUERDO PESCO O FACE, DENTES REGIAO INTERESCAPULAR EPIG STRICA OMBRO DIREITO HEMIT RAX DIREITO 3-FATORES DESENCADEANTES EXERC CIO EXCITA O ESTRESSE FRIO REFEI ES COPIOSAS AO REPOUSO CAUSAS DE DOR TOR CICA Sistema S ndrome Descri o Cl nica Caracter sticas distintas Card aco Angina Press o tor cica retroesternal, queima o ou peso; irradia o ocasional p/ pesco o, mand bula, epig strio, ombros ou MSE Precipitada pelo exerc cio, tempo frio ou estresse emocional.

3 Dura o < 2 10 minutos Angina em repouso ou inst vel A mesma da angina, por m pode ser mais intensa Geralmente < 20 minutos, menor toler ncia para o esfor o IAM A mesma da angina, por m pode ser mais intensa In cio s bito, c/ dura o 30 minutos. Associa o c/ dispn ia, fraqueza, n useas e v mito Pericardite Dor aguda, pleur tica agravada c/ mudan as na posi o; dura o vari vel Atrito peric rdico Vascular Dissec o a rtica Dor excruciante, lacerante, de in cio abrupto, na parte anterior do t rax freq entemente irradiando-se para o dorso Dor muito intensa, refrat ria; geralmente em um contexto de hipertens o ou de um dist rbio subjacente do tecido conjuntivo, (s ndrome de Marfan) Embolismo Pulmonar In cio s bito de dispn ia e dor, geralmente pleur tica, com infarto pulmonar Dispn ia, taquipn ia, taquicardia e sinais de insufici ncia card aca direita Hipertens o Pulmonar Press o tor cica subesternal, exacerbada pelo esfor o Dor associada dispn ia e sinais de hipertens o pulmonar Pulmonar Pleurite/Pneumonia Dor pleur tica, geralmente breve, sobre a rea envolvida Dor pleur tica e lateral linha m dia, associada dispn ia Traqueobronquite Desconforto em queima o, na linha m dia Localiza o na linha m dia, associada tosse Pneumot rax espont neo In cio s bito de dor pleur tica unilateral, com dispn ia In cio abrupto de dispn ia e dor Gastrointestinal Refluxo esof gico Desconforto em queima o subesternal e epig strico, 10-60 minutos de dura o Agravada por refei es pesadas.

4 Aliviada por anti cidos lcera p ptica Queima o epig strica ou subseternal prolongada Aliviada por anti cidos ou por alimentos Doen a da ves cula biliar Dor prolongada epig strica, ou no quadrante superior direito N o provocada, ou ap s as refei es Pancreatite Dor epig stica e subesternal prolongada intensa Fatores de risco incluem lcool, hipertrigliceridemia e medica es Musculoesquel tico Costocondrite (Sd. Tietze) In cio s bito de dor intensa e fugaz Reprodu o pela press o sobre a articula o, afetada. Pode haver edema e inflama o no local Doen a do disco cervical In cio s bito de dor fugaz Pode ser reproduzida pelo movimento do pesco o Infeccioso Herpes zoster Dor em queima o prolongada com distribui o em derm tomo Rash vesicular, distribui o em derm tomo Psicol gico S ndrome do p nico Aperto tor cico ou dolorimento freq entemente acompanhado por dispn ia e durando 30 minutos ou mais, n o relacionado ao esfor o ou ao movimento O paciente freq entemente apresenta outras evid ncias de dist rbios emocionais FATORES DE RISCO PARA IAM FATORES DE RISCO PARA INFARTO AGUDO DO MIOC RDIO Tabagismo Diabetes mellitus Hipertens o Arterial Sist mica Dislipidemia Doen a Vascular Perif rica Idade: Homem > 45 anos , Mulher > 55 anos Hist.

5 Familiar (+) DAC: Pai ou Irm os < 55 anos; M e ou irm s < 65 anos PROBABILIDADE DE SCA Probabilidade que os sinais e sintomas representem uma S ndrome Coronariana Aguda Caracter sticas Alta probabilidade (qualquer um dos seguintes) Probabilidade intermedi ria (aus ncia de caracter sticas de alta probabilidade e a presen a de um dos seguintes) Baixa probabilidade (aus ncia de caracter sticas de alta/intermedi ria probabilidade, mas podem ter qualquer um dos seguintes) Hist ria Dor tor cica ou no bra o esquerdo ou desconforto como principal sintoma reproduzindo uma angina previamente documentada Hist ria j conhecida de DAC, incluindo IAM Dor ou desconforto tor cico ou no bra o esquerdo como sintoma principal Idade > 70 anos Diabetes mellitus Sintomas isqu micos prov veis na aus ncia de qualquer caracter stica de probabilidade intermedi ria Uso recente de coca na Exame F sico Regurgita o mitral transit ria, hipotens o, diaforese, edema pulmonar ou estertores Doen a vascular extracard aca Desconforto tor cico reproduzido pela palpa o Eletrocardiograma Desnivelamento novo ou presumivelmente novo, transit rio, do segmento ST ( 0,5 mm) ou invers o de onda T ( 2 mm)

6 Com sintomas Ondas Q fixas Anormalidades do segmento ST ou das ondas T n o documentadas como novas Achatamento ou invers o das ondas T em deriva es com ondas R dominantes ECG normal Marcadores card acos Eleva o de troponinas card acas ou CK-MB Normais Normais De Fleet RP, Dupuis G, Marchand A, et al: ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction : Summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Mangement of Patients With Unstable Angina). Circulation 106:1893,2002 S NDROME CORONARIANA AGUDA (SCA) 1. IAMCSST (IAM com supra de segmento ST) 2. IAMSSST (IAM sem supra de segmento ST) 3. Angina inst vel AVALIA O IMEDIATA (< 10 MINUTOS) Anamnese e exame f sico breves e direcionados (identificar candidatos reperfus o) Dados vitais / monitoriza o card aca cont nua Satura o de oxig nio ECG de 12 deriva es Acesso IV Exames laboratoriais: marcadores de les o mioc rdica, eletr litos e coagula o Rx de t rax TRATAMENTO GERAL IMEDIATO Oxig nio 3 L/min AAS 100 mg mastigados Isordil 5mg 01 cp SL podendo ser repetido at um total de 3 doses, com intervalos de 5-10 minutos se n o houver al vio da dor anginosa.

7 Morfina 3-4 mg IV (se dor persistente ap s as 3 doses do nitrato), podendo ser repetida a cada 10 minutos para o al vio da dor caso n o haja contra-indica es (hipotens o, insufici ncia respirat ria, seda o exagerada, sintomas de intoxica o como n useas/v mitos, etc). CLASSIFICA O DA DOR TOR CICA Avalia o do Tipo de Dor Tor cica Tipo de dor Caracter stica da dor Tipo A Definitivamente anginosa As caracter sticas d o certeza do diagn stico de SCA independente dos resultados de exames complementares Dor/desconforto retroesternal ou precordial geralmente precipitada pelo esfor o f sico, podendo se irradiar para ombro, mand bula ou face interna do bra o (ambos), com dura o de alguns minutos e aliviada pelo repouso ou nitrato em menos de 10 minutos Tipo B Provavelmente anginosa As caracter sticas fazem a SCA a principal hip tese, por m necess ria a complementa o por exames Tem a maioria, mas n o todas as caracter sticas da dor definitivamente anginosa Tipo C Provavelmente n o anginosa As caracter sticas n o fazem a SCA a principal hip tese, por m precisa de exames complementares para a exclus o Tem poucas caracter sticas da dor definitivamente anginosa (dor at pica, sintomas de equivalente anginoso ) Tipo D Definitivamente n o anginosa As caracter sticas n o incluem a SCA como hip tese diagn stica Nenhuma caracter stica da dor anginosa, fortemente indicativa de diagn stico n o-cardiol gico Adaptado do estudo CASS.

8 Circulation 1981; 64: 360-7. SCA= S ndrome Coronariana Aguda AVALIA O DO ELETROCARDIOGRAMA O ECG deve ser realizado em at 10 minutos. Devem ser feitas as 12 deriva es convencionais, al m de V3R, V4R, V7 e V8 se suspeita de IAM inferior e de acometimento de ventr culo direito e parede posterior. 1. SUPRADESN VEL DE ST Eleva o do segmento ST (no ponto J) nova ou presumivelmente nova em duas ou mais deriva es cont guas: 2 mm nas deriva es V1 a V6 (precordiais) 1 mm nas deriva es do plano frontal (perif ricas) *Ponto J: jun o do fim do QRS e in cio do segmento ST 2. BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO Complexos QRS >= 120ms com morfologia Qs ou rS em V1 Aus ncia de q em D1, V5 ou V6 3. INFRADESN VEL DO ST OU INVERS O DA ONDA T Desvio negativo do ponto J > mm em pelo menos 2 deriva es cont guas Invers o da onda T >2mm sim trica em pelo menos 2 deriva es cont guas.

9 4. NORMAL OU INESPEC FICO Altera o de repolariza o, reas eletricamente inativas, normal ou inespec fico. ALGORITMO DE DOR TOR CICA Com a avalia o da dor tor cica e do ECG podemos estratificar a probabilidade de S ndrome Coronariana Aguda (SCA), utilizando o Algoritmo de Dor Tor cica. Enquanto os pacientes alocados na Rota 1 t m elevada probabilidade de IAM ( 75% ), os pacientes das Rotas 2 e 3 t m probabilidade de SCA de 60% e 10% , respectivamente. A sistematiza o da abordagem de Dor Tor cica, atrav s de protocolos, possui Grau de recomenda o I, N vel de evid ncia B. MNM: marcadores de necrose mioc rdica; ETE: ecocardio transesof gico *O tempo em rela o chegada do paciente. A ltima dosagem de MNM deve respeitar 9 a 12h do in cio da dor. DOR TOR CICA ECG SUPRA ST ECG BRE ECG INFRA ST T INVERTIDA ECG NORMAL INESPEC FICO DOR DE IAM DOR N O IAM DOR A OU B DOR D DOR C ROTA 1 ROTA 2 ROTA 3 ROTA 5 ROTA 4 ALTA TERAPIA DE REPERFUS O PROTOCOLO DE UNIDADE DE DOR TOR CICA 9 h * MNM seriado 0 - 3 - 9 h * ECG seriado 0 - 3 - 9 h * ECOCARDIO PROTOCOLO DE UNIDADE DE DOR TOR CICA 6 h * MNM seriado 0 6 h * ECG seriado 0 6 h SUSPEITA DE DOEN A TOR CICA VASCULAR AGUDA Unidade Coronariana.

10 * ECG e MNM seriados * Rx T rax * Tomo/ETE Unidade Coronariana PROVA FUNCIONAL Ergometria , Ecostress 9 a 12 h PROVA FUNCIONAL Ergometria Ecostress 6 h ALTA POSITIVO NEGATIVO POSITIVO Rota 1 ROTA 1 DOR TIPO A e ECG COM SUPRA-ST OU BRE NOVO Conduta INTERNAMENTO NA UTI CARDIOL GICA ANGIOPLASTIA PRIM RIA TROMB LISE (NA IMPOSSIBILIDADE DE ANGIOPLASTIA) TRATAMENTO CONSERVADOR * Ver manejo de IAM em: PROTOCOLO de Tratamento de IAMCSST Rota 2 ROTA 2 Infradesn vel de ST ou onda T invertida Dor tipo A ou B com ECG inespec fico ou normal BRE com dor n o IAM Avalia o 0-3-9h Permanecer NA UDT ECG 0-3-9h Troponina 0-9h CK-MB 0-3-9h Altera o de exames Transferir para UTI Cardiol gica Exames Normais Teste funcional (ideal 9 a12h) Teste negativo Alta Teste positivo Internamento na UTI Cardiol gica Ver PROTOCOLO : IAMSSST/AI Angina de alto ou moderado risco considerar cateterismo precoce (Anexo 1) Teste Funcional Teste ergom trico, Ecostress ou Cintilografia mioc rdica Rota 3 ROTA 3 Dor tipo C e ECG normal ou Inespec fico Permanecem na UDT por 6h Avalia o 0-6h ECG 0-6h TROPONINA 0-6h CK-MB 0-6h Altera o de exames Transferir para UTI Cardiol gica Exames Normais Teste Funcional se dosagens de marcadores