PROTOCOLO DE HIPERPROLACTINEMIA (NO ADULTO)

1 PROTOCOLO DE HIPERPROLACTINEMIA (NO ADULTO) METODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURA: Base de dados Medline/Pubmed utilizando-se a estrat gia de busca com os termos hyperprolactinemia guidelines e restringindo-se para estudos em humanos adultos, publicados nos ltimos 10 anos. Os artigos foram revisados e identificados como de interesse para a elabora o deste PROTOCOLO . Tamb m foram consultados livros-texto de Endocrinologia. Introdu o1,2: Defini o: o excesso de produ o de prolactina (PRL). Pode ser fisiol gica (gesta o, amamenta o, estresse) e farmacol gica pelo uso de certas medica es (estrog nios, drogas de a o central - como antipsic ticos, etc tabela 1). Causas patol gicas geralmente relacionam-se a um tumor benigno na hip fise (micro ou macroprolactinoma) que pode ser tratado com medica o; ou como consequ ncia de compress o da haste hipofis ria e, tamb m, deve-se afastar a possibilidade de HIPERPROLACTINEMIA em decorr ncia do hipotireoidismo.

2 Em aut psia, aproximadamente 12% das hip fises portam um adenoma clinicamente inaparente. A preval ncia de prolactinomas clinicamente aparentes varia de 6 a 10 por a 50 por habitantes. Independentemente da etiologia, a HIPERPROLACTINEMIA pode resultar em hipogonadismo (amenorreia nas mulheres), infertilidade, galactorreia, ou pode permanecer assintom tica. Perda da densidade mineral ssea da coluna vertebral ocorre em 25% das mulheres e n o necessariamente restaurada com a normaliza o dos n veis de PRL. O pico de preval ncia ocorre entre 25 a 34 anos nas mulheres. Nesta faixa et ria, a incid ncia anual de HIPERPROLACTINEMIA de 23,9 indiv duos. TABELA 1- ETIOLOGIA DA HIPERPROLACTINEMIA3-5 Fisiol gica Coito Exerc cio Estimula o mam ria Lacta o Sono Gravidez Estresse Farmacol gica Anticonvulsivante Anest sico Antidepressivo Antihistam nico (H2) Agonista colin rgico Antihipertensivo ( verapamil, metildopa, reserpina) Antipsic tico (principalmente neurol ptico) Coca na Depletor de catecolaminas Estrog nios Inibidores de proteases Medicamentos gastrointestinais (metoclopramida, domperidona)

3 Opioides/antagonistas opioides Outras drogas antidopamin rgicas Patol gica Dano da haste hipofis ria Granulomas, infiltra o, irradia o, cisto de Rathke, trauma, tumores (craniofaringiomas, germinomas, met stases hipotal micas, meningiomas, extens o suprasselar de tumor pituit rio) Pituit ria Acromegalia, idiop tica, hipofisite linfoc tica ou massa parasselar, macroadenoma (compressivo), macroprolactinemia, adenoma plurihormonal, prolactinoma, cirurgia, trauma Doen as sist micas Insufici ncia hep tica e renal; trauma neurog nico, herpes zoster, cirurgia (t rax); radia o craniana; convuls es epil pticas; doen a ovariana polic stica; pseudociese. Diagn stico1-5: 1. Cl nico: Nas mulheres: galactorreia, oligo/amenorreia, infertilidade, diminui o da libido, dispareunia, osteoporose, acne/hirsutismo. Nos homens: diminui o da libido, disfun o er til, infertilidade, ginecomastia, galactorreia, osteoporose.

4 2. Investiga o laboratorial: (pelo menos duas dosagens de PRL s ricas basais elevadas). A. Investiga o laboratorial de prolactinoma Prolactina basal (repouso) geralmente > 100 ng/mL; FSH, LH (geralmente inibidos); E2 (em geral diminu do); testosterona no sexo masculino (em geral diminu da); progesterona (mulheres ainda ciclando). B. Investiga o de HIPERPROLACTINEMIA associada a outras patologias Prolactina basal (repouso); T4 livre e TSH (avaliar hipotireoidismo prim rio); GH e IGF1 (avaliar somatotropinoma com produ o mista: GH + PRL = acromegalia deve ser investigada em todo paciente com macroprolactinoma, pois 30 a 40% dos somatotropinomas tamb m secretam PRL); C lcio i nico; f sforo (na suspeita de neoplasia end crina m ltipla - NEM1, quando o hiperparatireoidismo est presente em 95% dos casos). No paciente com hipercalcemia confirmada complementar com: PTH intacto, gastrina, insulina/pept deo C, polipept deo pancre tico; TC de abd men, US de pesco o e cintilografia com Tecn cio Sestamibi para mapeamento das paratireoides (vide PROTOCOLO de hiperparatireoidismo).

5 Ureia, creatinina, TGO, TGP, fosfatase alcalina (avaliar fun o renal e hep tica); Investigar fun o hipofis ria em caso de suspeita de hipopituitarismo relacionado a efeito de massa por tumor hipofis rio n o-funcionante; testes de est mulo s s o necess rios se os basais n o forem conclusivos; Testosterona, DHT, DHEA-S (em mulheres com doen a polic stica ovariana), geralmente com E2, FSH e LH elevados. C. Detec o de macroprolactinemia: Forma polim rica com baixa atividade biol gica, mas com imunorreatividade semelhante PRL monom rica. Corresponde a complexos de prolactina com imunoglobulinas antiprolactina. Ocorre em cerca de 15% das hiperprolactinemias. N o h manifesta es cl nicas. N o pesquisada quando a PRL est em n veis normais. D. Efeito gancho: Deve ser suspeitado em indiv duos com macroadenomas hipofis rios e valores normais ou n o muito elevados de prolactina (at 200 ng/ml).

6 Essa presen a de n veis falsamente baixos de prolactina ocorre quando s o empregados ensaios com dois anticorpos. Para exclu -lo, deve-se solicitar dosagem da prolactina dilu da. 3. Investiga o Radiol gica: A. RM de hip fise (T1 e T2 sem contraste e T1 com contraste): Vantagem: delineia melhor os limites do macroadenoma (invas o parasselar), diferencia conte do c stico de hemorr gico, determina rela o do adenoma com o quiasma ptico. B. TC de hip fise com cortes coronais (sem e com contraste): Tr ade hipocapta o focal de contraste + desvio da haste + assimetria do assoalho selar (melhor visualiza o de estrutura ssea). 4. Avalia o oftalmol gica: Necess ria em pacientes portadores de macroadenoma hipofis rio com expans o suprasselar para determina o do tratamento e acompanhamento e mandat ria na gesta o: campimetria visual; fundo de olho. DIN MICA DE ATENDIMENTO: Nome: _____ Registro: _____ DN: ____/____/____ Ra a: _____ Abordagem cl nica: Anamnese / exame f sico geral: (Avaliar cl nica de HIPERPROLACTINEMIA ).

7 Vide acima em diagn stico cl nico e figuras 1 e 2. Abordagem laboratorial e exames complementares: Vide acima em investiga o laboratorial e radiol gica e figuras 1 e 2. Obs.: 1. Solicitar ecocardiodoppler no pr -tratamento e no seguimento (anual) dos casos a serem tratados com cabergolina ou bromocriptina. 2. Nos casos de macroadenomas, encaminhar o paciente para exame neuroftalmol gico (campo visual): n o dispon vel no HU/UFSC. Din mica do tratamento da HIPERPROLACTINEMIA : Induzida por drogas: suspens o da medica o. Hipotireoidismo: reposi o com L-tiroxina (vide PROTOCOLO de hipotireoidismo). Idiop tica: agonistas dopamin rgicos. Pseudoprolactinomas: cirurgia. Prolactinomas: agonistas dopamin rgicos, cirurgia e radioterapia. Objetivos do tratamento dos prolactinomas: Restaurar o estado de eugonadismo; cessar galactorreia, controle do crescimento tumoral, revers o das altera es decorrentes do efeito de massa; preserva o/restaura o da fun o hipofis ria, melhorar a cefaleia e reverter defici ncias visuais.

8 Tratamento medicamentoso (vide figura 3) 6,7: A. Agonistas Dopamin rgicos (AD) (reduzem em torno de 80% o tamanho do tumor) Mecanismo de a o: atuam sobre os receptores D2 da dopamina nos lactotrofos, inibindo a s ntese e a secre o de PRL e diminuindo a s ntese de DNA celular e crescimento do tumor. Principais AD: o Cabergolina: Dostinex - utilizada pelo nosso Servi o; o Bromocriptina (BRC): Parlodel, Bagren - utilizada pelo nosso Servi o (quando necess rio um AD na gesta o); o Outras: Lisurida (Dopergin); Pergolida (Permax); Quinagolida (Norprolac). Bromocriptina (BRC) Efic cia e tolerabilidade: normaliza o da PRL (70 a 80%); retorno de menstrua es ovulat rias (80 a 90%); redu o tumoral (75%); efeitos colaterais (at 30%); intoler ncia (5-10%);resist ncia (5-18%). Efeitos colaterais: n useas, v mitos, cefal ia, fadiga, congest o nasal, hipotens o postural, constipa o, dor abdominal.

9 Raros: depress o, psicose, rinoliquorreia. Posologia: 5 a 7,5 mg/dia. Iniciar com doses pequenas, 1/4 do comprimido (0,625 mg) noite. No prolactinoma gigante, s o necess rias doses maiores, em torno de 15 mg/dia, e a resposta de tais tumores lenta. Bromocriptina LAR: 50 a 250 mg/IM/mensal. Cabergolina Maior afinidade pelos receptores D2 nas c lulas lactotr ficas e meia-vida prolongada, podendo ser administrada uma ou duas vezes por semana. Primeira op o em nosso Servi o. Efeitos colaterais: semelhantes aos da BRC, por m com frequ ncia significativamente menor (3 a 4% dos pacientes). Posologia: vide abaixo. Desvantagem: custo elevado. Agonistas dopamin rgicos- sob solicita o especial via farm cia escola: Cabergolina (0,5 mg/comprimido) a dose pode variar de 0,25 a 2,0 mg/semana at 3,5 mg/semana; em geral, dividida em 2x/semana, ao deitar.

10 Dose inicial de 0,25 mg/semana aumentando meio comprimido a cada 2 semanas. Dosar PRL s rica a cada 30 a 90 dias e titular a dose de acordo com a sua tolerabilidade. Repetir RM a cada 3 a 6 meses nos casos de macroadenomas ou a cada 1 a 2 anos em microadenomas. Exceto para pacientes com desejo de engravidar, o tratamento de escolha. Efeitos colaterais mais comuns: n useas, cefaleia, hipotens o postural, dispepsia, fadiga e congest o nasal. H tamb m a possibilidade de valvulopatia, pericardite constritiva, depress o e psicose, fen meno de Raynaud e fibrose retroperitoneal. Em casos de resist ncia: dose at 9 mg/semana. Pacientes com desejo de engravidar: Bromocriptina (comprimido de 2,5 mg ou c psula de 5 mg), dose m dia: 2,5 a 15 mg/dia; inicia-se com 1,25 mg, noite, aumentando-se cp a cada 2 semanas at 2,5 mg 2x/dia. A retirada da droga deve ser considerada em pacientes que realizaram tratamento por no m nimo 2 anos, que apresentaram normaliza o dos n veis de PRL e, nos casos de macroprolactinomas, com redu o de ao menos 50% do volume tumoral inicial, mas sem apresentar invas o do seio cavernoso ou les o pr xima ao quiasma.