PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL …

1 Medicine. 2010;10(56):3865-9 3865 Infecci n tuberculosa latenteExisten dos tipos de pruebas para la identificaci n de la ITL: la prueba de la tuberculina o intradermorreacci n a la tuber-culina (PPD) y las t cnicas in vitro de detecci n de interfer n gamma. Ambas eval an la respuesta inmune mediada por c -lulas frente a ant genos de M. papel de dichas pruebas es identificar a los individuos con un elevado riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa y que se beneficiar an de la decisi n de realizar la prueba presupone la indicaci n de tratar, en caso de que esta sea positiva, por tanto, solo aquellos individuos que se beneficiar n del tratamiento de-ber an someterse a riesgo de hepatitis inducida por isoniacida (INH)

2 Au-menta con la edad, por lo que en pacientes mayores de 35 a os hay que poner en una balanza los beneficios y los ries-gos del para la realizaci n de las pruebas diagn sticasIndividuos con riesgo de una nueva infecci nIncluye los contactos estrechos de pacientes con TBC pul-monar y/o lar ngea activa (convivientes) y los contactos ca-suales de pacientes con TBC activa altamente contagiosa (como el personal sanitario). Deber a realizarse la prueba de la tuberculina a todos ellos, con independencia de la edad.

3 Los contactos estrechos con PPD negativa deber an some-terse a un segundo test entre 8 y 12 semanas despu con un elevado riesgo de reactivaci nEl grado de riesgo viene determinado por la edad y por con-diciones cl nicas subyacentes del paciente. Si el resultado es negativo no se requieren nuevas altoSe trata del riesgo 6 veces mayor que el de los individuos sa-nos. Se incluyen pacientes inmunodeprimidos (linfoma/leuce-mia, c ncer de cabeza y cuello, receptores de trasplante de rgano s lido, quimioterapia, infecci n por el virus de la in-munodeficiencia humana [VIH], tratamiento con anti factor de necrosis tumoral alfa [TNF- ]) y aquellos con lesiones ra-diol gicas sugestivas de TBC antigua curada.

4 Se deber a reali-zar la prueba una nica vez independientemente de la moderadoAquel 3-6 veces mayor que los individuos sanos. Pacientes con diabetes mellitus o en tratamiento con corticosteroides. Reali-zar la prueba de PPD a las personas de 65 a os o DE PR CTICA ASISTENCIALI ndicaciones de profilaxis y quimioprofilaxis de la tuberculosisS. La nez Justo, Mart nez Lasheras, A. Costa Cerd y M. Rodr guez ZapataServicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. Espa n ..Seg n la Organizaci n Mundial de la Salud (OMS), la tuberculosis (TBC) contin a siendo un importante problema de salud p blica en todo el mundo.

5 En Espa a aparecen alrededor de casos nuevos al a o de enfermedad tuberculosa (tasa de 35 casos por cada habitantes).Se estima que alrededor del 5 al 10% de las personas infectadas por M. tuberculosis desarrollar n una TBC activa en 1 2 a os tras adquirir la infecci n, y otro 5% presentar n la enfermedad en alg n momento de su objetivo de la profilaxis primaria es prevenir la infecci n en los individuos expuestos al contagio, y el de la profilaxis secundaria evitar el desarrollo de la enfermedad en los infectados. La identificaci n y el tratamiento de la infecci n tuberculosa latente (ITL) disminuyen el riesgo de desarrollar la enfermedad activa y, por tanto, es de gran importancia a la hora de preservar tanto la salud individual como la p PROT56 (3865-3869).

6 Indd 386510 PROT56 (3865-3869).indd 386518/5/10 11:49:0618/5/10 11:49:063866 Medicine. 2010;10(56):3865-9 ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)Falsos negativos y falsos positivosLa prueba puede tener resultados falsamente negativos en relaci n con problemas biol gicos (inmunosupresi n) o pro-blemas t cnicos (forma de administraci n, en relaci n con el material PPD utilizado, lectura, etc.). Los falsos positivos se deben a infecci n por micobacterias no tuberculosas o a va-cunaci n previa con BCG. En cualquier caso, en individuos con grandes posibilidades de ITL y/o elevado riesgo de de-sarrollo de la enfermedad si est infectado, las causas poten-ciales de falsos positivos no deben interferir en la decisi n de iniciar la quimioprofilaxisT cnicas in vitro de detecci n de interfer n gammaQuantiFERON-TB Gold in tube , Quantiferosn Gold (se-gunda generaci n) y T-SPOT-TB miden la producci n de interfer n gamma por los linfocitos T tras ser estimulados con anf genos espec ficos de M.

7 Tuberculosis. Pueden distinguir entre infecci n TBC y la reacci n in-ducida por la BCG. Un resultado positivo ha de promover las mismas intervenciones m dicas y de salud p blica que una prueba de tuberculina tratamiento de la TBC latente puede conferir protecci n frente al desarrollo de la enfermedad de por vida, aunque esto es variable en funci n de la prevalencia regional de la TBC y del riesgo de reexposici f rmaco de elecci n para el tratamiento es la INH (evidencia 1B).

8 Su principal efecto adverso es la hepatotoxicidad, siendo el factor de riesgo m s importante para su desarrollo el con-sumo de alcohol. Valores basales de AST/ALT de 3-5 veces el valor normal no contraindican su uso, pero requieren una monitorizaci n m s menes terap uticosIsoniacidaEficacia terap utica en torno al 60%. El tratamiento ptimo consiste en la administraci n de dosis de 5 mg/kg al d a (no m s de 300 mg) durante 9 meses (270 dosis) (evidencia 2B). Para pacientes con dificultades de adherencia pueden utilizarse reg menes m s cortos para asegurar el cumplimiento terap u-tico; as la administraci n de INH durante 6 meses (un total de 180 dosis) o su administraci n 2 veces a la semana mediante terapia directamente observada (TDO) en dosis de 15 mg/kg (m ximo de 900 mg) durante 6 a 9 meses (de 25 a 78 dosis totales) pueden ser suficientes.

9 En ni os y en pacientes con lesiones fibr ticas en la radiograf a de t rax no se recomiendan pautas inferiores a 9 meses. Debe administrarse conjuntamen-te piridoxina (25-50 mg diarios) para evitar la neuropat a peri-f rica (2% de los pacientes en tratamiento con INH).Riesgo leveDe 1,5 a 3 veces mayor que los individuos sanos. Se incluyen los individuos con bajo peso (10% por debajo del peso ideal), fumadores o con presencia de granulomas en la radiograf a de t rax. Se deber a realizar una prueba de la PPD a los me-nores de 50 a de la tuberculinaIdentifica a individuos previamente sensibilizados por ant -genos micobacterianos.

10 Consiste en la inyecci n intrad rmi-ca de la prueba de PPD que estimula una respuesta de hiper-sensibilidad retardada mediada por linfocitos T en forma de induraci n entre las 48-72 horas nico m todo recomendado para la realizaci n de la prueba es la t cnica de Mantoux. Repetici n de la prueba y pruebas seriadasSi la prueba es negativa se debe repetir en caso de:Contactos estrechos de pacientes con tuberculosis activaLa infecci n puede ser tan reciente que la respuesta de hi-persensibilidad retardada no se haya desarrollado, por lo que hay que repetirla, 8 semanas despu s de la ltima exposici n, en el antebrazo opuesto.