Protocolos de tratamiento intravenoso en …

1 Cap tulo 28: Protocolos de tratamiento intravenoso en reumatolog a491 Las caracter sticas de los pacientes y las enferme-dades reumatol gicas hacen que a menudo seanecesario recurrir a la v a intravenosa, por utilizarf rmacos m s r pidos o eficaces, minimizar losriesgos gastrointestinales o aumentar el intervaloentre dosis. Evidentemente la v a parenteralimplica algunos inconvenientes y es necesariodisponer de instalaciones y personal adecuadopara monitorizar y minimizar los potencialesefectos adversos. En algunos casos la duraci n delas infusiones permitir administrarlas en hospi-tal de d a y en otros ser necesaria hospitalizaci el siguiente cap tulo queremos ofrecer lainformaci n necesaria para administrar estos tra-tamientos, aportando datos actualizados sobrelas indicaciones, posolog a, normas de infusi n yefectos adversos de las infusiones intravenosasde metilprednisolona, ciclofosfamida, infliximab,rituximab, abatacept, bifosfonatos (ibandronato,zoledronato, pamidronato), prostaglandinas (ilo-prost, alprostadil) e DE METILPREDNISOLONA ENDOVENOSA(Solu Moderin 40 mg, 125 mg, 500 mg, 1 g.)

2 Urbason soluble 8 mg, 20 mg, 40 mg, 250 mg)Introducci nLos glucocorticoides siguen ocupando un lugarimportante en el tratamiento de las enfermedadesreum ticas. Suprimen la respuesta inflamatoriainterfiriendo en la s ntesis de prostaglandinas einhiben m s selectivamente la v a de la inmunosupresi n a nivel celular m s quehumoral, con disminuci n de la acci n de monoci-tos y macr fagos y de la producci n de citoquinas(IL1, IL2, TNF )(1).IndicacionesLa administraci n del tratamiento glucocorticoideendovenoso se reserva para la enfermedad activacon compromiso vital, el fallo de otras terap uticasy la reactivaci n de la enfermedad tratada con cor-ticoides orales(2).

3 La administraci n de corticoides en pulsos (>250mg de prednisona o equivalente durante uno ovarios d as): en enfermedades reum ticas gravesy/o que comprometan rganos vitales y la vida(3).Precauciones antes de la administraci nSe deber realizar una evaluaci n previa al trata-miento (tabla 1) y valorar la relaci n riesgo/benefi-cio para el paciente, evitando su utilizaci n si laenfermedad puede ser controlada por otros f rma-cos de menor toxicidad(1). Antes de iniciar el tratamiento con glucocorti-coides se estimar su duraci n y dosis con vista aelegir el preparado m s id neo, evaluar dosis equi-valentes y caracter sticas farmacodin contraindicaciones relativas para el tratamien-to con glucocorticoides son la osteoporosis grave ycomplicada, la diabetes mal controlada, la psicosisgrave, la infecci n activa y los pacientes con inmuno-deficiencia(1).

4 Se descartar la infecci n o contacto contuberculosis, mediante la realizaci n de una radiogra-f a de t rax y el Mantoux con Booster. En caso deradiograf a de t rax sin alteraciones pero con Mantouxo Booster positivo, se iniciar tratamiento profil cticopara tuberculosis con Isoniazida 300 mg oral asocia-do a piridoxina 10 mg/d a durante 6 meses(4).La administraci n repetida durante el embarazoeleva el riesgo de una insuficiencia suprarrenal enni os reci n nacidos. El uso concomitante de corticosteroides y diur -ticos no ahorradores de potasio, como las tiazidaso la furosemida, provoca una p rdida excesiva depotasio, as como con la anfotericina B o el trata-miento broncodilatador con xantinas o agonistasbeta2.

5 Los corticosteroides alteran la respuesta alos anticoagulantes y aumentan los requerimientosde f rmacos antidiab ticos y antihipertensivos(5). Por lo tanto, se aconseja descartar infecci n acti-va previo al inicio del tratamiento con pulsoterapia,as como la realizaci n de electrocardiograma y uncontrol anal tico con hemograma, ionograma y glu-cemia previo a la administraci n de cada una de lasdosis. Al tercer d a, se puede valorar la no realiza-ci n de anal tica si en los 2 d as previos el ionogra-ma era normal (niveles s ricos de potasio). Protocolos de tratamientointravenoso en reumatolog aS. Mu oz Gil, JM Senabre Gallego, J.

6 Ivorra Cort s, Rom n Ivorra, J. J. Alegre Sancho, E. Beltr n Catal n, I. ChalmetaVerdejo, N. Fern ndez Llanio. Secci n de Reumatolog a. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia492 Enfermedades reum ticas: Actualizaci n SVRF orma de administraci nLa dosis depender de la afecci n para la cualest n indicados, de acuerdo a la gravedad, pro-n stico y duraci n de la enfermedad, as comola respuesta o tolerancia del paciente(6). stosse administran habitualmente por v a endove-nosa en caso de administraci n de dosis masi-vas en forma de pulsoterapia con 6-metilpred-nisolona (prednisolona 5 mg equivale a metil-prednisolona 4 mg).

7 MetilprednisolonaEs un corticoide de acci n intermedia similar a laprednisolona, con menor efecto mineralcorticoideque sta, no requiere metabolizaci n hep tica. Seadministra en forma de succinato s dico de metil-prednisolona en dosis de 250- 1000 mg cada 24horas en 250 cc de suero salino y/o gluco-sado 5% durante 3-5 d as. Cuando la dosis es menorde 250 mg se administra al menos en 5 minutos, ycuando la dosis es mayor de 250 mg se administraen m s de 30 minutos(6). El efecto de la pulsotera-pia es m ximo y muy r pido pero de corta dura-ci n. Tiene la ventaja de no suprimir el eje hipot -lamo-hipofisario-suprarrenal, por lo que se puedesuspender bruscamente.

8 Es preciso monitorizar latensi n arterial, frecuencia cardiaca, electrocardio-grama y glucemia al inicio, a la hora y a las 2 horasde la administraci n de la pulsoterapia. Precauciones tras la administraci nEs conveniente realizar una anal tica post-infusio-nal con hemograma y bioqu mica con los pacientes tratados con dosis elevadasprolongadas y con pulsoterapia el efecto terap u-tico es mayor, pero los efectos secundarios sonm s frecuentes y de mayor gravedad (tabla 2)(1). En ocasiones se ha observado la presencia dearritmias card acas y/o colapso circulatorio en Diagn stico de certeza de la enfermedad Cuantificaci n de la gravedad de la enfermedad Plantear la duraci n, dosis y tipo de glucocorti-coide a utilizar Descartar una infecci n activa previa, en espe-cial la tuberculosis (radiograf a de t rax yMantoux) e infecciones por g rmenes oportu-nistas en pacientes con tratamiento inmunosu-presor concomitante Valorar si existe una intolerancia a la glucosa oantecedentes de diabetes mellitus gestacional.

9 Intentar identificar signos de osteoporosis enpacientes de alto riesgo (radiograf a de colum-na o densitometr a sea en posmenop usicas,pacientes de edad avanzada y pacientes conactividad f sica muy limitada) Signos de hipertensi n arterial o enfermedadcardiovascular Antecedentes de alteraciones psicol gicas gravesTabla 1:Evaluaci n previa antes del iniciodel tratamiento con glucocorticoides(1)Oculares:catarata subcapsular posterior, glau-coma (aumento presi n intraocular), desprendi-miento de retina y exoftalmosCardiovasculares:dislipemia, arteriosclerosisprecoz, hipertensi n arterial, insuficiencia card acacongestiva en pacientes predispuestos (retenci nhidrosalina) y alcalosis hipocali :dispepsia, esofagitis, lcerap ptica y hemorragia digestiva (con administra-ci n simult nea de AINEs), pancreatitis, perfora-ci n intestinal e h gado grasoEndocrino-metab licos.

10 S ndrome de Cushing,supresi n del eje hipot lamo- hipofisario-suprarre-nal, impotencia, trastornos menstruales, retrasodel crecimiento, intolerancia a la glucosa, comahiperosmolar, hiperlipemia, balance nitrogenadonegativo, hipocaliemia, hipocalcemia, retenci n desodio, alcalosis metab lica e insuficiencia suprarre-nal secundariaMusculoesquel ticos:miopat a, cierre de ep fi-sis seas en ni os, osteoporosis (fracturas) yosteonecrosis as pticaNeuropsiqui tricas:hipertensi n endocranealbenigna (seudotumor cerebral), convulsiones,alteraciones del humor y de la personalidad(hipoman a, depresi n), deterioro de la memoria(con el empleo puls til de metilprednisolona ),acatisia, insomnio y psicosisDermatol gicos:acn , hirsutismo, fragilidadcapilar, adelgazamiento cut neo, estr as viol ce-as atr ficas, retraso de curaci n de las herida ys ndrome de Stevens-Johnson o necr lisis epid r-mica t xica (inmediatamente despu s del iniciodel tratamiento )Alteraciones del sistema defensivo delhu sped.