PROTOCOLOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS EN …

1 PROTOCOLOS DIAGN STICOSY TERAP UTICOSEN URGENCIAS DE PEDIATR ASociedad Espa ola de Urgencias de Pediatr a (SEUP), 3 Edici n, 2019 QuemadurasYolanda Fern ndez Santerv sServicio de Urgencias. Hospital Sant Joan de D u. BarcelonaMaria Mel Casas Servicio de Pediatr a. Hospital Sant Joan de D u. BarcelonaOctubre, 2019211 Las quemaduras son una de las principales causas accidentales de morbimortalidad en la infancia. Las m s frecuentes en pediatr a son las t rmicas por contacto con l quido caliente, que suelen ser extensas pero poco profundas (escaldadura). Las primeras medidas de actuaci n en Urgencias conllevan una aproximaci n al paciente mediante el Tri ngulo de Evaluaci n Pedi trica y la evaluaci n ABCD, debiendo identificar de forma r pida las condiciones que amenazan la vida, no debiendo demorarse la secuencia de reanimaci n ni la estabilizaci n de la v a a rea en caso de verse afectada.

2 Una vez realizada la atenci n inicial debemos intentar clasificar las quemaduras para poder estimar la gravedad, pron stico, terap utica a aplicar y la necesidad o no de derivar a un centro especializado de quemados. Para ello se deben tener en cuenta la profundidad (si son superficiales, o si afectan menor o mayor porcentaje de dermis), la extensi n (utilizaremos la regla del 9 de Wallace o la regla de Lund-Browder) y la localizaci n de las lesiones (si afecta zonas vitales o no).Las quemaduras que afecten m s de un 10% de superficie corporal quemada (SCQ) de segundo grado en ni os o m s del 2 % SCQ de tercer grado en ni os o que involucren zonas vitales ser n consideradas quemaduras moderadas o graves y deber n ser derivadas a centros especializados. Se realizar reposici n de la volemia seg n la f rmula de Parkland y el fluido de elecci n en las primeras 24 horas ser el Ringer lactato.

3 Es de vital importancia la analgesia, las curas t picas con ap sitos biosint ticos impregnados en plata o la sulfadiacina arg ntica. Palabras clave: quemadura, profundidad, extensi n, evaluaci n inicial, Fern ndez Santerv s, Maria Mel Casas ResumenAbstractBurns are one of the main accidental causes of morbidity and mortality in most frequent ones in pediatrics are the thermal ones by contact with hot liquid that are usually extensive but shallow (scalding).The first measures of action in emergencies involve an approach to the patient through the Pediat-ric Evaluation Triangle and the ABCD evaluation, and must quickly identify the life-threatening conditions, the sequence of resuscitation and the stabilization of the airway if the initial care is done, we should try to classify the burns in order to estimate the severity, prognosis, therapeutics to be applied and the need or not to refer to a specialized burn center.

4 To do this, the depth (if superficial, or if they affect lesser or greater dermis percentage) must be taken into account, the extension (we will use the rule of Wallace s 9 or the Lund-Browder rule) and the location of the lesions (if affects vital areas or not).Burns that affect more than 10% burned body surface (SCQ) of second degree in children or more than 2% SCQ of third degree in children or that involve vital areas will be considered moderate or severe burns and should be referred to specialized centers . Volume replacement will be done according to the Parkland formula and the fluid of choice in the first 24 hours will be the Ringer Lactate. It is of vital importance analgesia, topical cures with biosynthetic dressings impregnated in silver or silver : burn, depth, extension, initial evaluation, Fern ndez Santerv s, M. Mel CasasINTRODUCCI NLas quemaduras son una causa importante de morbimortalidad accidental en la edad pedi trica.

5 Representan la cuarta causa de muerte accidental en la infancia y son especialmente frecuentes en los primeros a os de vida (un 33% del total de quemaduras en los ni os se producen entre los 12 y 24 meses de vida) en la mayor a de ocasiones las quema-duras son superficiales y de poca extensi n corporal, en otros casos pueden llegar a afectar mucosas y teji-dos m s profundos, y provocar importantes da os funcionales, est ticos, psicol gicos e incluso la abordaje del ni o quemado necesita de un equipo multidisciplinar en el que el pediatra de Urgencias juega un papel primordial en la estabiliza-ci n del paciente y el tratamiento inicial. El conocer unas pautas generales de evaluaci n y manejo inicial de estos pacientes es de vital importancia dado que puede condicionar el pron stico y la evoluci n ALa piel es un rgano con importantes funciones biol gicas como la de sintetizar la vitamina D, pro-teger frente a infecciones y otros agentes externos, regular la temperatura corporal, y prevenir la p rdi-da de l quidos y electrolitos corporales entre ocurre una quemadura, se producen dos fen menos (aumento de la permeabilidad y vasodilataci n) que traen como consecuencia todo el cuadro cl nico de esta patolog a en las primeras horas de su evoluci n2: El calor aumenta la permeabilidad de los capila-res, el paso de las prote nas plasm ticas al espa-cio intersticial produciendo un gran edema, con la consiguiente disminuci n del volumen san-gu neo y pudiendo llevar al paciente al colapso circulatorio.

6 La vasodilataci n provoca un aumento de la presi n hidrost tica capilar que contribuye a la formaci n del edema. El l quido extravasado contiene en mayor o menor proporci n plasma, agua y electr litos. A medida que la lesi n es m s profunda y extensa las p rdidas son mayo-res, por lo que el peligro de shock piel quemada pierde sus funciones funda-mentales mencionadas anteriormente y se desenca-denan fen menos inflamatorios que pueden ocasio-nar alteraciones en todo el organismo y llevar a un shock hipovol mico, cardiog nico y distributivo. ETIOLOG ALos agentes causales son muy variados y se agru-pan b sicamente en cuatro categor as: quemaduras t rmicasSon las m s frecuentes (85% de los casos) y se producen por contacto con un s lido caliente (generalmente provoca una quemadura profunda pero poco extensa) o un l quido caliente (m s exten-sa pero habitualmente menos profunda). De entre estas ltimas destaca la escaldadura (o quemadu-ra por contacto con un l quido caliente) que es el mecanismo m s frecuente de quemadura t rmica (65% de los casos) y generalmente se da en menores de 5 a os1,3.

7 As mismo pueden producirse quemaduras t r-micas por llama (fuego, agentes vol tiles, cerillas, encendedores) y por inhalaci n de humo o sustan-cias t xicas producidas por la combusti n. Tambi n hay quemaduras t rmicas por fr o (congelaci n), poco frecuentes en los ni el ctricasSe producen por el paso de la corriente a trav s del organismo. Son casi siempre lesiones profundas en las que, a diferencia de lo que ocurre con las quemaduras t rmicas, el porcentaje de superficie corporal quemada no es indicativo del da o real existente y pueden asociarse a lesiones por electro-cuci n. Aunque infrecuentes (3%), presentan una elevada morbimortalidad. En ni os peque os pue-den producirse tambi n quemaduras el ctricas por contacto con enchufes, cables pelados o electrodo-m sticos en mal estado. Son quemaduras el ctricas de bajo voltaje pero suelen afectar a las manos y a la boca, y por ello provocar cicatrices y graves complicaciones m s habituales que pueden producir las quemaduras el ctricas son arritmias, tetania muscular, edema por destrucci n tisular, o fallo renal por rabdomi qu micasExisten gran cantidad de c usticos ( cido sulf -rico, clorh drico, etc.)

8 Y lcalis (sosa c ustica, amo-312345627589n aco, etc.) que pueden producir quemaduras . La mayor a de los casos son por productos de limpieza. Los lcalis ocasionan quemaduras m s profundas y progresivas. En general son muy graves y con una alta morbilidad, sobre todo funcional y est por radiaci nSon las producidas fundamentalmente por los rayos ultravioleta tras las exposiciones solares o por radiaciones un grupo de ni os en el que, ya sea por el tipo de la lesi n o por datos extra dos de la his-toria cl nica, se puede sospechar la presencia de un maltrato f sico como fondo de las quemaduras . De estas, la m s frecuente apreciada en el maltrato es la escaldadura por inmersi n en agua caliente, pero tambi n pueden verse quemaduras peque as, redondas y profundas provocadas por cigarrillos o quemaduras sim tricas y profundas en manos y pies con clara delimitaci N Para clasificar las quemaduras y poder estimar la gravedad y pron stico de las mismas se deben tener en cuenta la profundidad, la extensi n y la localizaci n de las lesiones3-5.

9 Seg n la profundidadLa clasificaci n tradicional de quemaduras como primer, segundo y tercer grado est siendo reemplazada por un sistema que refleja el potencial de curaci n y la necesidad de intervenci n quir rgi-ca (injertos cut neos). As , las designaciones actuales en cuanto a la profundidad de la quemadura son: superficial (primer grado), espesor parcial superfi-cial (2 grado superficial), espesor parcial profundo (2 grado profundo) y espesor total (3er grado). El t rmino cuarto grado todav a se usa para describir las quemaduras m s graves que se extienden m s all de la piel hacia el tejido blando subcut neo y pueden involucrar vasos, nervios, m sculos, huesos y articulaciones caracter sticas de cada tipo de quemadura seg n su profundidad quedan reflejadas en la tabla 1. Hay que tener en cuenta que una evaluaci n de la profundidad de la quemadura puede ser dif cil inicialmente dado que no suelen ser uniformes en profundidad, y muchas tienen una mezcla de com-TABLA 1.

10 Clasificaci n de las quemaduras seg n la profundidad de la lesi nProfundidadAparienciaSensaci nTiempo de recuperaci nSuperficial Eritema Edema m nimo Blanquea a la presi n No exudativa No flictenas Dolorosa 3-6 d asEspesor parcial superficial (afectan < 50% dermis) Rosado hasta rojo brillante Ampollas intactas Exudativo Blanquea a la presi nMuy dolorosas 7-21 d as No cicatriz (salvo infecci n) Puede dejar despigmentaci n Espesor parcial profundo (afectan > 50% dermis) P lido y moteado Ampollas rotas Exudativas No blanquea a la presi nHipoalgesia o hiperalgesia>21 d asS cicatrizP rdida de velloPuede precisar cirug a con injertos cut neos)Espesor total Blanco nacarado hasta negruzco Escara Aspecto apergaminado Vasos trombosadosNo dolor o solo dolor a la presi n profundaRaramente curan salvo si cirug aS cicatrizLesi n m s profunda (cuarto grado)Afectaci n de fascia y/o m sculoNo dolorNunca curan salvo si cirug aS cicatriz4Y.