PROTOCOLOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS EN …

1 PROTOCOLOS DIAGN STICOS. Y TERAP UTICOS. EN urgencias DE PEDIATR A. Sociedad Espa ola de urgencias de Pediatr a (SEUP), 3 Edici n, 2019. 4 Diagn stico y tratamiento de la crisis asm tica en urgencias Natalia Paniagua Calz n Servicio de urgencias de Pediatr a Hospital Universitario Cruces. Vizcaya Javier Benito Fern ndez Servicio de urgencias de Pediatr a Hospital Universitario Cruces. Vizcaya Octubre, 2019. Diagn stico y tratamiento de la crisis asm tica en urgencias Natalia Paniagua Calz n, Javier Benito Fern ndez Las exacerbaciones o crisis asm ticas son consideradas la urgencia m dica m s frecuente en pediatr a y Resumen suponen alrededor del 5% de los motivos de consulta, alcanzando cotas cercanas al 15% durante los meses oto ales.

2 Alrededor del 15% de los pacientes precisa ingreso hospitalario y se estima que las exacerbaciones son responsables de m s del 80% de los costes directos asociados al asma. Durante las crisis se produce inflamaci n, hiperreactividad y obstrucci n reversible de la v a a rea, que condicionan dificultad para respirar, sibilancias, tos y/o dolor tor cico. En la pr ctica cl nica, los pacientes presentan generalmente un tri ngulo de evaluaci n pedi trico alterado con dificultad respiratoria. La historia cl nica y la exploraci n f sica generalmente son suficientes para llegar al diagn stico, por lo que las pruebas complementarias se reservan para casos graves o con duda diagn stica. Para el manejo adecuado en urgencias se debe realizar una correcta evaluaci n de la gravedad.

3 Para ello es preciso combinar aspectos cl nicos mediante escalas de valoraci n validadas (p. ej., Pulmonary Score). y toma de constantes. El tratamiento se fundamenta en la reversi n r pida del broncoespasmo con broncodilatadores inhalados, el control de la inflamaci n con el uso precoz de corticoides sist micos y la administraci n de ox geno en caso de trabajo respiratorio intenso y/o hipoxemia mantenida. Otros tratamientos como sulfato de magnesio y oxigenoterapia de alto flujo se reservan para casos m s graves. La historia previa de la enfermedad es til para identificar factores de mal pron stico, as como para valorar el inicio o ajuste de tratamiento de base con el objetivo de disminuir el riesgo de recurrencias y mejorar la calidad de vida.

4 En pacientes con una respuesta pobre al tratamiento o con crisis grave, aun con buena evoluci n inicial, debe considerarse la observaci n hospitalaria. Palabras clave: crisis asm tica; broncodilatadores; corticoides; urgencias de pediatr a. Asthma exacerbations are considered the most common medical emergency in pediatrics and account for Abstract nearly 5% of ED visits, reaching 15% during the autumn. Approximately 15% may require admission. Exacerbations are responsible for more than 80% of the direct costs associated with asthma. Symptoms during the exacerbation are shortness of breath, wheezing, coughing and / or chest pain, due to inflammation, hyperreactivity and reversible obstruction of the airway.

5 In clinical practice, patients usually present an altered pediatric assessment triangle with increased work of breathing. The clinical history and physical examination are usually sufficient to make the diagnosis. Ancillary tests are indicated in severe cases or if there is any doubt with diagnosis. Assessment tools to classify severity, such as clinical respiratory scores ( Pulmonary score) and vital signs, are helpful in providing the best care for these patients. Treatment is based on rapid reversal of bronchospasm with inhaled bronchodilators, reducing airway inflammation with early use of systemic corticosteroids and oxygen administration in case of severe respira- tory distress and / or maintained hypoxemia.

6 Other treatments such as magnesium sulfate and high-flow oxygen therapy are reserved for severe cases. The previous history is useful to identify predictors of poor prognosis, as well as to assess the initiation or adjustment of maintenance treatment in order to reduce the risk of relapses and improving the quality of life. In patients with poor response to treatment or severe exacerbation, even with a good initial response, hospital observation should be considered. Keywords: asthma exacerbation; bronchodilators; corticosteroids; pediatric emergency department. 1. 2 N. Paniagua Calz n, J. Benito Fern ndez INTRODUCCI N contaminantes atmosf ricos, etc.) y/o una escasa El asma es un s ndrome cl nico caracterizado adherencia a los tratamientos de mantenimiento, por una inflamaci n de la v a a rea, que produce entre otros, se han identificado como factores des- dificultad para respirar, sibilancias, tos y sensaci n encadenantes.

7 De opresi n tor cica. En ocasiones, dicha inflama- Otros agentes act an asimismo como precipi- ci n cr nica puede conducir a una remodelaci n tantes o agravantes: f rmacos (AINEs, cido ace- irreversible de la v a a rea que condiciona limitaci n tilsalic lico, antibi ticos, -bloqueantes), reflujo de la funci n pulmonar1,2. gastroesof gico, factores hormonales y psicol gi- Las exacerbaciones o crisis asm ticas son episo- cos (estr s, emociones intensas), ejercicio, aire fr o, dios que suponen un empeoramiento en el estado vacunaciones, veneno de himen pteros (abeja y basal del ni o asm tico, y precisan de atenci n y avispa), sulfitos y determinados colorantes y con- tratamiento m dico para su alivio.

8 Aproximada- servantes alimentarios1, 6. mente un 20% requiere atenci n en los servicios de urgencias pedi tricos (SUP). De hecho, las crisis PRESENTACI N CL NICA. asm ticas son consideradas la urgencia m dica m s Y EVALUACI N DE LA GRAVEDAD. frecuente en pediatr a y suponen alrededor del 5% El primer contacto de las familias en los SUP. de los motivos de consulta, alcanzando cotas cer- es con el triaje, donde a cada ni o se le asigna un canas al 15% durante los meses oto ales, debido a nivel de gravedad que ayuda a priorizar su atenci n su patr n de presentaci n estacional. Una combi- y optimizar de forma global los flujos de pacientes. naci n de factores infecciosos (rinovirus y virus res- En los ltimos a os se han desarrollado diferentes piratorio sincitial), al rgicos, ambientales (ejercicio, sistemas de triaje en el mbito pedi trico, siendo uno tabaco), estr s emocional y est mulos meteorol gi- de los m s utilizados el canadiense, Pediatric Cana- cos parecen subyacer bajo dicho patr n estacional3.

9 Dian Triage and Acuity Scale (PaedCTAS), que consta Estos picos de incidencia generan una fuerte de cinco niveles de gravedad. Esta escala incluye el presi n sobre el sistema sanitario y un elevado Tri ngulo de Evaluaci n Pedi trico (TEP) como el consumo de recursos especializados. Alrededor del primer paso en la valoraci n del estado fisiol gico del 15% de los pacientes precisa ingreso hospitalario paciente. En la pr ctica cl nica, los ni os con crisis en unidades de observaci n de los SUP o plantas de asm tica presentan generalmente un TEP alterado hospitalizaci n y, con menos frecuencia, en unida- a expensas del componente respiratorio (dificultad des de cuidados intensivos pedi tricos (UCIP), con respiratoria).

10 La afectaci n de la apariencia (fallo res- disrupci n de la din mica familiar y repercusi n en piratorio) y/o la circulaci n (fallo cardiorrespiratorio). la calidad de vida de estos ni os. Se estima que las es menos frecuente e indica mayor gravedad. Los exacerbaciones son responsables de m s del 80% de niveles de gravedad para un ni o con crisis asm tica, los costes directos asociados al asma4,5. seg n la escala PaedCTAS, son: Nivel I: Resucitaci n- fallo cardiorrespiratorio- DEFINICI N Y ETIOLOG A atenci n m dica (AM) inmediata. Las crisis asm ticas son episodios caracteriza- Nivel II: Emergencia- fallo respiratorio- demora dos por inflamaci n, hiperreactividad y obstrucci n m xima de AM 15 minutos.