PROVAS VESTIBULARES - forl.org.br

1 1 PROVAS VESTIBULARES I INTRODU O Vertigem um dos sintomas mais freq entes relacionados pratica m dica de um otorrinolaringologista. Na Am rica, aproximadamente 90% dos indiv duos com mais de 65 anos procuram um m dico, ao menos uma vez, com queixa de vertigem. Pacientes com queixas como vertigem, altera es de equil brio, hipoacusia e zumbido s o candidatos a uma avalia o otoneurol gica que se constitui de anamnese detalhada, exame f sico completo, exames laboratoriais, radiol gicos, audiom tricos, eletronistagmografia e PROVAS rotat rias. O objetivo dessa avalia o consiste em identificar se existe algum dist rbio dos sistemas relacionados com o equil brio, diferenci -los entre centrais e perif ricos, grau de acometimento, etiologia e progn stico.

2 O grande elemento semiol gico do labirinto o nistagmo e sua avalia o de fundamental import ncia diagn stica. ANAMNESE Vertigem uma sensa o subjetiva na qual o indiv duo sente-se rodar no ambiente ou sente que este gira em sua volta. Essa vertigem, tamb m denominada rotat ria, atribu da por muitos autores a um dist rbio labir ntico-perif rico. Ela pode ou n o ser acompanhada de sintomas neurovegetativos, como n useas, v mitos, sudorese e palidez. Aproximadamente tr s quartos dos pacientes com vertigem podem ser diagnosticados pela hist ria. Do ponto de vista otoneurol gico de grande import ncia a vertigem acompanhada de sintomas labir nticos, como queda de audi o e zumbido,que acontecem, por exemplo, na doen a de Meni re. Al m de rotat rias as vertigens podem apresentar sensa o de flutua o, instabilidade, quedas e cabe a vazia.

3 Devemos caracterizar os sintomas como aparecimento relacionado a algum acontecimento n o habitual, com dura o, intervalo, sintomas associados, envolvimento de outros pares cranianos, antecedentes pessoais e heredit rios. II EXAME OTONEUROL GICO Tabela 1. Exame Otoneurol gico Press o Arterial nos Bra os sentado e deitado (teste para hipotens o ortost tica) Ausculta Card aca 1. Exame F sico Geral Ausculta de fr mitos cervicais Andar Sensibilizado Teste de Romberg cl ssico e sensibilizado 2. Marcha e Equil brio Teste da marcha de Fukuda For a Muscular Fun o Cerebelar (dedo-nariz-dedo, calcanhar-joelho-tornozelo, diadococinesia) Reflexo profundo do tend o e resposta plantar 3. Exame Sensitivo e Motor Propriocep o Acuidade visual (com corre o) dist ncia Acuidade visual din mica (com 1 Hz de balan o na cabe a) 4.

4 Vis o Campo de confronto visual 2 Fundo de olho Observa o do nervo ptico com o olho oposto oclu do (para detectar nistagmo espont neo com fixa o removida) 5. Oftalmoscopia Observa o do nervo ptico durante rota o vertical e horizontal da cabe a (para avaliar ganho de VOR) Pupilas, procura por ptose Tamanho e rea o da pupila Fixa o procura por nistagmo espont neo, movimentos sac dicos Fechamento do olho procura por desvio com os olhos fechados, mudan as no nistagmo (incha o da c rnea) Alinhamento ocular Varia o do movimento extraocular Converg ncia - incluindo mudan as no nistagmo com mudan as na borda Movimentos sac dicos rapidez, precis o e lat ncia Atividade suave 6. Movimentos do olhos, P lpebras e Pupilas Nistagmo optocin tico Lenta Rota o passiva da cabe a com mira estacion ria Fixa o suprimida do VOR (fixa o do alvo m vel) 7.

5 Reflexo Vest bulo Ocular Head thrusts with fixation of stationary target low excursion (10-20 ) but rapid, high acceleration head rotations Manobra de Dix-Hallpike 8. Testes Posturais Suprine and either ear dependent Teste de Rinnie Teste de Weber 9. Audi o Nistagmo espont neo sem fixa o ocular Posi o Orbital com depend ncia do nistagmo Efeito das mudan as com a posi o da cabe a na rota o lateral Balan o horizontal e vertical da cabe a Movimento circular da cabe a Manobra de Valsalva, teste de Tullio, Hiperventila o Compress o do tragus (sinal de Hennebert) 10. Exame de Frenzel Mast ide e vibra o do pesco o Reflexos da C rnea (V) Sensibilidade facial ao toque leve e alfinete (V) Sensibilidade no conduto auditivo externo (VII) For a Facial (VII) Eleva o do palato e (IX, X) Movimenta o do esternocleidomasto deo e trap zio (XI) 11.

6 Outros pares cranianos Protrus o e movimenta o da l ngua (XII) III. TESTES DE EQUIL BRIO 3 A) Equil brio Est tico Teste de Romberg O paciente colocado em posi o ortost tica, com os calcanhares unidos e pontas dos p s separados em 30 , cabe a reta, bra os ao longo do corpo na posi o anat mica, olhos fechados (para inibir a vis o) durante um minuto. O exame considerado alterado se houver queda. Quando o teste traz d vidas, podemos sensibiliz -lo atrav s de algumas manobras: - Manobra de Jendrassik: m os em oposi o e cotovelos na horizontal. - Romberg-Barre: colocando-se em p um diante do outro, em linha reta, diminuindo a base de sustenta o. - Oscilar cabe a no plano horizontal, de olhos fechados. Romberg-Barr sensibiliza o l tero-puls o, mas dificulta a observa o da ntero ou retropuls o, que podem ser melhor observados no Romberg cl ssico.

7 Nas afec es centrais, a queda ocorre geralmente para frente ou para tr s (Romberg-cl ssico) enquanto nos dist rbios do sistema proprioceptivo, n o h lado preferencial para a queda. Nas cerebelopatias o paciente procura manter a base alargada (abasia), caindo ao aproximar os p s, mesmo de olhos abertos. Classicamente quando h queda com lateraliza o para direita ou esquerda pede-se ao paciente para girar a cabe a primeiro para a direita e depois para a esquerda para observar se h altera o na dire o da queda, dependendo da posi o do labirinto posterior. Isto caracteriza um Romberg Vestibular. Figura 1: Visualiza o de vest bulo e canais semi-circulares Apoio Monopodal de Uemura um teste de alt ssima sensibilidade que consiste em equilibrar-se sobre um p com os olhos fechados.

8 4 Classicamente observa-se um indiv duo com d ficit vestibular uni ou bilateral n o consegue equilibrar-se sobre um p com os olhos fechados. Obs: Ap s os 55 anos de idade quase imposs vel n o haver altera o neste teste. Bra os Estendidos O paciente dever permanecer com os bra os estendidos sua frente, paralelos entre si, com os dedos indicadores apontando para frente. Em seguida, solicitamos que feche os olhos, observando se o paciente capaz de manter os bra os em posi o inicial. O resultado considerado normal se houver aus ncia de desvio dos bra os ap s 1 a 2 minutos e alterado se houver desvio de 2 a 3 cm durante o mesmo per odo. Nas patologias centrais, ocorre queda de um ou de ambos os bra os e os desvios n o s o conjugados enquanto nas perif ricas observa-se desvio conjugado dos bra os para o lado lesado.

9 B) Equil brio Din mico (marcha) Teste de Babinski-Weil (Prova de Marcha s Cegas) O paciente deve caminhar, de olhos fechados, para frente e para tr s num percurso aproximadamente de 1,5m. Espera-se em indiv duos saud veis que n o ocorra desvio da marcha. No caso de les o vestibular unilateral, o t nus muscular ser assim trico, provocando desvio da marcha para o lado lesado, descrevendo uma marcha em estrela. Pode-se encontrar uma altern ncia de desvio (passo para frente desviado para um lado e passo para tr s desviado para outro), que reflete a l tero-puls o do d ficit vestibular. Quadros acentuados de Neuronite Vestibular, por exemplo, por exemplo podem apresentar perfil de estrela muito alterado. Marcha Ebriosa (Patologia Cerebelar): a cada passo ocorre um desvio excessivo de todo o corpo; in cio indeciso da marcha; retardo da marcha; paradas incertas; passo desigual e irregular; membros inferiores muito projetados; tronco inclinado para tr s.

10 Outros tipos de marcha patol gica podem ser observados como: marcha ceifante (hemiplegia) e marcha talonante (les o do fun culo posterior exemplo: s filis). Teste de Fukuda O teste realizado sobre tr s c rculos conc ntricos desenhados no ch o, cujos raios t m 0,5m de diferen a entre si. Estes c rculos s o divididos em 12 partes iguais, por retas que cruzam o centro, formando um ngulo de 30 . O paciente marcha, elevando os joelhos aproximadamente 45 sem deslocar-se, executando 60 passos (um por segundo) com os bra os estendidos e os olhos fechados. S o considerados resultados patol gicos se houver deslocamento maior do que 1m e/ou rota o superior a 30 . Este teste til no acompanhamento de pacientes com patologias perif ricas durante o tratamento, pois fornece sinais de compensa o vestibular.