PRZEKAZ na zł gr POCZTOWY zł gr zł gr ADRESAT

1 S wiadczenia dodatkoweOp ata z .. gr .. Nadawca (imie i nazwisko nazwa) ozn. , nr domu, nr mieszkania, miejscowos c .. pocztaPRZEKAZPOCZTOWYna z s ADRESAT (imie i nazwisko lub nazwa instytucji) ozn. , nr domu, nr mieszkania, miejscowos c .. pocztaNr karty (listy)pore czen Awizowanodnia .. czycielaPodpisKwote wymieniona na odwrocie otrzyma emPrzelano na rachunek ..dnia .. Podpis odbiorcy albo nr r-ku bankowegoZnamiona dokumentu toz samos dokumentu ..wydany przez ..miejsce i data wydania ..Nr ksie gi wyp . PRZEKAZ wPodpis wyp nr 504aOdcinek dla (imie i nazwisko - nazwa).

2 Ulica, nr domu, nr kod. poczta z i nazwisko (nazwa)..Miejscena korespondencje Starannie przechowywac Dow d nadania przekazupocztowego (pokwitowanie).. Nadawca (imie i nazwisko - nazwa)..ozn. kod. poczta z .. ADRESAT (imie i nazwisko - nazwa)..ulica, nr domu, nr kod. poczta Uwaga! Reklamacje dotycza ca przekazu moz na sk adac w plac wcepocztowej w terminie 1 roku od dnianaste pnego po dniu zawarcia umowy. Nadawca przekazu pocztowegouiszcza dodatkowa op ate za:zwrot do nadawcy przekazu poczto-wego po wyczerpaniu, zgodnie z prze-pisami, moz liwos ci jego dore czenialub wydania odbiorcy.

3 Niepodje ta przez nadawce kwotazwr conego przekazu pocztowego po-zostaje w depozycie Poczty Polskiej. Przy wp atach dla posiadaczy ra-chunk w bankowych nalez y stosowac ,,BLANKIET WP AT NA RACHUNKIBANKOWE .Wydzia Poligrafii CI Wroc aw 2010 Dzien wyp atyDzien nadejs ciaOp ataz .. gr ..podpis : Cze s ci zakres lone t usta linia wype nia nadawca atramentem, d ugopisem, drukiem, maszyna do pisania lub za pomoca tuszowego odcisku , nr domu, nr mieszkania grNr okre gowy Dzien nadania ..podpis nadaniagrgrDzien nadaniagroszyjak wyz ej