Public Service Health Care Plan - Régime de soins …

1 Public Service Health Care Plan - R gime de soins de sant de la fonction publique Employee Application / Demande de l'employ (e) Initial Application Amendment Reinstatement Demande initiale Modification R tablissement To be completed by applicant (See Reverse) / remplir par le(la) requ rant(e) (Voir le verso). 1. Surname / Nom de famille 2. Given Name / Pr nom 3. PRI CIDP. 4. Pension No. / No de pension 5. Date of Birth / Date de naissance 6. If RCMP, indicate / Si la GRC, indiquez : Regimental No. / No de matricule _____. D/J M Y/A Division _____. 7. *Persons to be covered / Personnes couvrir Applicant Only / Requ rant(e) seulement With Dependants / Avec personnes charge 8. *Hospital Benefit Coverage / Garantie hospitalisation Level I / Niveau I Level II / Niveau II Level III / Niveau III. Monthly Contribution / Cotisation mensuelle $ _____.

2 9. Were you previously covered under this Plan (formerly the Group Surgical Medical Insurance Plan)? Avez-vous d j t couvert par ce r gime (ant rieurement le R gime d'assurance collective chirurgicale-m dicale) ? No / Non Yes / Oui Identification No. / No d'identit _____. If yes, indicate / Si oui, indiquez : member / membre spouse - dependant / conjoint(e) - personne charge RCMP - Canadian Forces / GRC - Forces canadiennes 10. Coverage for outside Canada / Garantie pour l'ext rieur du Canada ? No / Non Yes / Oui Date entered - departed Canada / Date d'entr e au Canada - de d part du Canada D/J M Y/A. 11. *Date Dependant Status Changed (Please give reason). Date du changement de situation des personnes charge (Veuillez inscrire le motif). Reason / Motif _____. D/J M Y/A. 12. Application for Coverage I apply for coverage under the Public Service Health Care Plan and submit the information shown above.

3 I authorize Public Works and Government Services Canada, or any other pay agency, to deduct monthly from my pay, the amount required for the coverage indicated. This authorization shall continue in effect until revoked in writing by me. Demande de garantie Je d sire adh rer au R gime de soins de sant de la fonction publique et vous fais parvenir les renseignements ci-dessus. J'autorise Travaux publics et Services gouvernementaux Canada, ou tout autre organisme de paie, retenir de mon traitement les cotisations requises en vue de l'assurance demand e. Cette autorisation restera en vigueur jusqu' ce que je la r voque par crit. Signature of Applicant / Signature du/de la requ rant(e) _____ Date _____. To be completed by personnel / remplir par le personnel 13. Identification No. 14. Date Deductions - Contributions Commence 15.

4 Last Date of Entry into Public Service 16. DEPT PL. No d'identit Retenues - cotisations compter de Date de la derni re entr e la PO MIN. LDP. M Y/A D/J M Y/A. 17. Effective Date of Eligibility / Date d'entr e en vigueur de l'admissibilit . D/J M Y/A. 18. Is the applicant eligible for Level III employer-paid coverage? No / Non Yes / Oui Est-ce que le(la) requ rant(e) est admissible la protection niveau III pay e par l'employeur? 19. Date Application Received / Date de r ception de la demande D/J M Y/A. 20. Certification of Eligibility / Attestation d'admissibilit . The employee named herein is eligible to apply for Public Service Health Care Plan coverage. L'employ (e) nomm (e) dans les pr sentes est admissible au R gime de soins de sant de la fonction publique. Signature of Personnel Officer / Signature de l'agent du personnel _____.

5 Date _____ ( ) - Tel / T _____. Department Name / Nom du Minist re _____. Street / Rue City / Ville Province Postal Code / Code postal Yellow / Jaune (Pension Office / Bureau de pension) Pink / Rose (Pension Office-2 / Bureau de pension-2) White / Blanc (Personnel). TBS-006491 ( ) OVER (VERSO) Please read these instructions before completing Veuillez lire les instructions avant de remplir cette this application demande The information you provide is collected under the authority Les renseignements fournis dans la pr sente demande sont of Treasury Board for the administration of the Public recueillis avec l'autorisation du Conseil du Tr sor aux fins Service Health Care Plan (PSHCP). Completion of this form d'administration du R gime de soins de sant de la fonction is optional and all information will be protected under the publique (RSSFP).

6 Vous n' tes pas tenu de remplir le pr sent provisions of the Privacy Act. The information will be formulaire et tous les renseignements que vous fournissez seront placed in Personal Information Bank Number PWGSC PCE prot g s en vertu de la Loi sur la protection des renseignements 703. Access to this material is controlled by the Custodian personnels. Les renseignements seront plac s au fichier de of the bank, the Director of Superannuation Directorate. renseignements num ro TPSGC PCE 703. L'acc s ces renseignements est contr l par le gardien du fichier, le Directeur de la Direction des pensions de retraite. NOTES: REMARQUES : No. 7 Persons to be covered No 7 Personnes prot ger i) Qualified dependants are the applicant's spouse and i) On entend par personnes charge admissibles, le conjoint unmarried children under 21 years of age, including ainsi que les enfants c libataires de moins de 21 ans, y an adopted child, foster child or step-child.

7 Compris un enfant adopt , un enfant en foyer nourricier, un beau-fils ou une belle-fille. ii) Coverage for children only is only available where ii) La protection enfants seulement ne s'applique qu'aux the children are entitled to a pension allowance enfants ayant droit une indemnit de pension payable . payable to a guardian. Children who receive a un tuteur. Les enfants qui touchent directement une pension allowance directly are to apply in the allocation de pension doivent demander participer au applicant only category. r gime en remplissant la section requ rant seulement . iii) A child age 21 or over is an eligible dependant only if iii) Un enfant de 21 ans ou plus est consid r comme the child is unmarried and: personne charge admissible seulement s'il est c libataire et : in full-time attendance at school or university and qu'il tudie temps plein l' cole ou l'universit et a less than 25 years of age, or moins de 25 ans, ou dependent upon the employee because of a physical qu'il est la charge du participant en raison d'une or mental impairment which existed prior to the incapacit physique ou mentale qui existait avant qu'il dependant attaining age 21, or which commenced n'atteigne l' ge de 21 ans ou qui a commenc pendant while the dependant was covered under the Health qu'il tait assur en vertu du R gime de soins de sant.

8 Care Plan as a student over age 21. titre d' tudiant de plus de 21 ans. No. 8 Hospital Benefit Coverage No 8 Garantie-hospitalisation Pensioners can obtain a schedule of the monthly Les pensionn s peuvent obtenir un bar me des cotisations contribution rates from Superannuation Directorate. mensuelles aupr s de la Direction des pensions de retraite. No. 11 Date dependant status changed No 11 Date du changement de situation des personnes charge To be completed only by participants who wish to amend Doit tre rempli uniquement par les participants qui d sirent their coverage from single to family, or vice versa. The passer de la garantie pour personne seule la garantie familiale, date to be indicated is the date the change in status took ou vice versa. La date inscrire est celle du changement de place ( date of marriage, date of birth of a child, date situation (p.))

9 Ex. la date du mariage, la date de naissance d'un of death of a dependant, etc.). enfant, la date du d c s d'une personne charge, etc.).