QUALITÀ E PROFESSIONE LA DIRIGENZA NEL …

1 TOSCANA MEDICA - Maggio 2003 29 QUALIT E PROFESSIONEIIl Servizio Sanitario Nazionale (SSN)negli ultimi anni ha subito un processodi trasformazione radicale che ha inte-ressato in maniera significativa il ruolo delmedico ospedaliero. La riforma Bindi ha posto importantiinnovazioni nello stato giuriadico della di-rigenza sanitaria puntando su quattro pun-ti fondamentali: livello unico di dirigenziale in linea conquanto previsto nella DIRIGENZA del pubbli-co impiego. Incarichi dirigenziali a termine sotto-posti a verifica. Accesso agli incarichi direzionali soloper meriti personali e non in base a dirittiacquisiti. Esclusivit di rapporto con il SSN, in-centivata sia dal punto di vista economicoche come requisito per ottenere incarichi dialta responsabilit tre livelli alla DIRIGENZA UnicaIl DPR 128/69 aveva attribuito ai pri-mari poteri gerarchici mentre tutti gli altrimedici dovevano limitarsi ad eseguire ordi-ni e direttive. Il DPR 761/79 ha modifica-to parzialmente il sistema gerarchico affi-dando ai medici apicali compiti di studio,di didattica, di ricerca, di preparazione deipiani di lavoro e di verifica della loro attua-zione.

2 I primari potevano assegnare a s ed agli altri medici i pazienti da ricoverareed avocare i casi alla sua diretta responsabi-lit , fermo restando l obbligo di collabora-zione da parte del personale appartenentealle altre posizioni funzionali . Al medico corresponsabile, definito aiu-to, veniva riservata la responsabilit auto-noma delle attivit a lui 502/92 e le successive modifiche( 517/93) costituiscono un importan-te cambiamento all interno del Servizio Sa-nitario Nazionale italiano, introducendoelementi di tipo privatistico nell erogazionedell assistenza sanitaria pubblica. Questoaspetto di aziendalizzazione ha portato cons una trasformazione significativa del ruo-lo e dei compiti del medico e delle altre fi-gure professionali (Farmacisti, Biologi, Psi-cologi, Fisici, Ingegneri, Amministrativi)che hanno assunto la connotazione di Di-rigenti e sono stati sottoposti alla normati-va propria dei dirigenti dello Stato ( ). Ad essi stato imposto di assumer-si quelle responsabilit tipiche delle azien-de, fino a qualche anno fa estranee alla lo-ro PROFESSIONE : budget, rendimento, risul-tati, risorse, efficienza, efficacia, economi-cit , competitivit.

3 Il ruolo del dirigente sanitario, medicoin particolare, ha assunto caratteristicheche lo differenziano notevolmente dalla di-rigenza pubblica, e soprattutto dalla diri-genza di impresa, per alcuni aspetti pecu-liari. Infatti, nella sua capacit di autono-mia decisionale deve tenere conto non solodelle direttive impartite dal Direttore Ge-nerale, e quest aspetto comune a tutti i di-rigenti, ma anche delle richieste del cittadi-no/paziente, in un rapporto personale che carico di connotati etici e deontologicimolto pi stretti che negli altri casi. Un al-tro aspetto del dirigente medico costitui-to dal fatto che la responsabilit manage-riale fondata non sulla violazione colposao dolosa dei doveri d ufficio ma sulla inca-pacit a raggiungere risultati adeguati. Unapeculiarit del dirigente di impresa cheegli negozia gli aspetti del trattamento eco-nomico con i vertici dell azienda al mo-mento della stipula del proprio contratto,nella sanit pubblica invece il trattamentoeconomico definito con il contratto na-zionale di lavoro.

4 Ai sensi della 29/92 il ruolo della diri-genza medica era anomalo rispetto alla re-stante DIRIGENZA del pubblico impiego. Ilruolo di dirigente un ruolo unico concompiti di maggiore o minore impegno odifficolt , affidati per delega da parte delladirezione generale, e quindi anche con re-tribuzione differenziata in base alla funzio-ne. Al contrario, la DIRIGENZA medica era di-stinta in due differenti livelli dirigenziali,con forti rigidit fra i due ruoli, per cui icompiti, le responsabilit e la retribuzionepi che alla funzione svolta erano legati al-la posizione. Le conseguenze di tale rigidit erano nu-merose. La prima, di pi vecchia data, erala rendita da posizione : il livello e la con-seguente retribuzione venivano mantenutia prescindere dal livello dei risultati rag-giunti, il che costituiva una forma di auto-rit indiscutibile. Pur con le modifiche introdotte con 502/92 e con il Contratto del 1996,le funzioni del dirigente di II livello resta-vano quelle di direzione ed organizzazioneda attuarsi mediante direttive ed indirizzi alpersonale operante nella struttura.

5 Inoltre alui spettavano le decisioni sulle scelte ine-renti gli interventi clinici, diagnostici e dirigente di I livello doveva avere com-piti operativi di corresponsabilit , collabo-rativi con precisi ambiti di autonomiaprofessionale nella struttura di appartenen-za .Come si vede, pur con la trasformazionedel medico ospedaliero in dirigente, i com-piti di responsabilit non avevano ancoraassunto le caratteristiche tipiche del diri-gente, soggetto a verifica dei risultati otte-nuti, ma quelle di un pubblico funzionariosoggetto solo al rispetto dei simile impostazione non dava alcunagaranzia ai dirigenti di I livello di uno svi-luppo corretto della propria attivit profes-sionale, essendo essa completamente di-pendente dalla disponibilit del dirigenteapicale e non essendo soggetta ad alcun ti-po di regolamento che imponesse la for-mazione dei medici pi giovani. Questo ol-tre a distanziare sensibilmente il medicoospedaliero italiano dai colleghi dei paesipi evoluti, ha prodotto, specialmente incerte discipline, una carenza di professioni-sti esperti.

6 Il medico apicale esperto cheLA DIRIGENZA NEL SERVIZIOSANITARIO NAZIONALEITALIANOS ergio SiscaOspedale S. Maria Annunziata, ASL 10 FirenzeQUALIT E PROFESSIONEnon insegna ai pi giovani un impedi-mento al sistema perch diventa unico un piano strettamente aziendalistico,la presenza di certe conoscenze ed abilit professionali concentrate su uno o su pochicomponenti per qualsiasi motivo pu nonriuscire ad assicurare una immediata rispo-sta alle richieste dell utenza quando l unicoprofessionista in grado di assicurare certerisposte assistenziali venga a mancare con ilduplice svantaggio di abbassare non solo illivello assistenziale, fino a costringere il cit-tadino a cercare altrove la risposta di cui habisogno, ma anche economico dell azien-da. Quest ultima infatti continua a mante-nere economicamente una struttura chenon funziona adeguatamente e deve corri-spondere a quella alla quale il proprio assi-stito si rivolge, il compenso relativo allaprestazione istituito inoltre un principio se-condo cui il dirigente apicale di una strut-tura, selezionato in base a procedure con-corsuali tese essenzialmente ad accertarne lapreparazione scientifica e tecnica, era auto-maticamente investito di compiti di pro-grammazione e di direzione.

7 Compiti deiquali, come detto sopra, non era tenuto adare conto, salvo il rispetto delle leggi e sostanziali modifiche introdotte 502/92 non furono ritenute suffi-cienti per garantire un evoluzione del SSNverso una dimensione aziendale. Il Parla-mento, pertanto, nel 1998 approv unaLegge delega che impegnava il Governo aduna modifica delle norme che regolavano ilSSN, assecondando una tendenza legislati-va che era gi operante per la riorganizza-zione della Pubblica Amministrazione. Il recente 229/99 ha infatti accen-tuato le caratteristiche di aziendalizzazionedel SSN ed ha introdotto il principio cheanche per la DIRIGENZA sanitaria si debbaadottare lo stesso criterio in vigore per tut-ta la restante DIRIGENZA : il livello unico di di-rigenza. I medici di II livello capaci e con il cari-sma di leader non hanno dimostrato alcuntimore del ruolo unico dirigenziale. Al con-trario qualche barone (vedi figura) conti-nua a difendere la vecchia spartizione sudue livelli, senza riuscire a capire che, comeafferma Baraldi in una qualunque orga-nizzazione la leadership si esprime nella ca-pacit di mobilitare le energie delle personeche ne fanno parte.

8 I leader inducono i col-laboratori a voler fare piuttosto che a doverfare. Quando si chiede agli altri di realizza-re un progetto, al quale si crede, non sonosufficienti discorsi ricchi di pathos, perch le persone si convincono solo con i fatti: ileader agiscono in prima persona, si inte-ressano, partecipano direttamente allo sfor-zo di realizzare progetti, sono di esempio,fanno ci che dicono agli altri di fare. San-no anche ascoltare, ammettendo pubblica-mente di non essere infallibili e dimostran-do di avere sempre qualcosa da impararedalle persone che lavorano con lui .Eppure l istituzione del livello unico di-rigenziale non ha eliminato le differenze tragli incarichi di direzione di struttura com-plessa, di struttura semplice e di naturaprofessionale per quanto riguarda le attri-buzioni, le responsabilit e le abolizione del primario a vita e dei trevecchi livelli di ruolo burocratico e gerar-chizzato fa finalmente emergere diversefunzioni e gradi di responsabilit garanten-do a tutti i medici quell autonomia di in-tervento professionale, quella collaborazio-ne e pari dignit che deve caratterizzareogni atto medico effettuato in quipe, aprescindere dalla posizione.

9 Dell atto me-dico ne ora responsabile il singolo profes-sionista, superando cos le anacronisticheconcezioni che vedevano nel vecchio pri-mario una sacralit cui spettava sempre ecomunque l ultima parola. Con il processo di degerarchizzazione sirafforza sempre pi l orientamento a favo-rire il lavoro di quipe attraverso il coinvol-gimento di tutti gli operatori all internodella stessa un solo ruolo, ma pi posizio-ni funzionali corrispondenti ai diversi gra-di di responsabilit professionali e gestio-nali. Tutte queste posizioni funzionali sonoa termine e soggette a verifiche periodichecome vedremo in seguito. Questo permet-ter una carriera professionale flessibile edinamica fondata sulla capacit , sul meritoe soprattutto sulla responsabilit . Il confe-rimento ed il mantenimento della funzionedirezionale diviene quindi legata non pi alla semplice osservanza di leggi e regola-menti ma al risultato in termini organizza-tivi, gestionali, di sviluppo e di qualit.

10 Tipologia ed affidamento degli incarichiLe tipologie di incarico conferibili dal-l Azienda si dividono in due grandi gruppi(tab. 1).Gli incarichi previsti ai punti 1-2 sonoriservati ai dirigenti con rapporto di quanto riguarda l affidamento degliincarichi, bisogna distinguere tra incarichidi natura professionale ed incarichi neoassunto, dopo il periodo di provadi sei mesi, su proposta del responsabiledella struttura complessa di riferimento,vengono affidati compiti di natura profes-sionale, con precisi ambiti di autonomia econ funzioni di collaborazione e corre-sponsabilit nella gestione dell attivit . Edinoltre sono affidati obiettivi prefissati an-che in ordine al perfezionamento delle pro-prie competenze tecnico-professionali e ge-stionali. Dopo cinque anni di attivit vengonoattribuite, su proposta del responsabile del-la struttura di riferimento, funzioni in rela-zione alle caratteristiche dei programmi darealizzare, alle attitudini ed alle capacit professionali del singolo dirigente.