QUALITÀ E PROFESSIONE LA DIRIGENZA NEL …

1 TOSCANA MEDICA - Maggio 2003 29 QUALIT E PROFESSIONEIIl Servizio Sanitario Nazionale (SSN)negli ultimi anni ha subito un processodi trasformazione radicale che ha inte-ressato in maniera significativa il ruolo delmedico ospedaliero. La riforma Bindi ha posto importantiinnovazioni nello stato giuriadico della di-rigenza sanitaria puntando su quattro pun-ti fondamentali: livello unico di dirigenziale in linea conquanto previsto nella DIRIGENZA del pubbli-co impiego. Incarichi dirigenziali a termine sotto-posti a verifica. Accesso agli incarichi direzionali soloper meriti personali e non in base a dirittiacquisiti. Esclusivit di rapporto con il SSN, in-centivata sia dal punto di vista economicoche come requisito per ottenere incarichi dialta responsabilit tre livelli alla DIRIGENZA UnicaIl DPR 128/69 aveva attribuito ai pri-mari poteri gerarchici mentre tutti gli altrimedici dovevano limitarsi ad eseguire ordi-ni e direttive.

2 Il DPR 761/79 ha modifica-to parzialmente il sistema gerarchico affi-dando ai medici apicali compiti di studio,di didattica, di ricerca, di preparazione deipiani di lavoro e di verifica della loro attua-zione. I primari potevano assegnare a s ed agli altri medici i pazienti da ricoverareed avocare i casi alla sua diretta responsabi-lit , fermo restando l obbligo di collabora-zione da parte del personale appartenentealle altre posizioni funzionali . Al medico corresponsabile, definito aiu-to, veniva riservata la responsabilit auto-noma delle attivit a lui 502/92 e le successive modifiche( 517/93) costituiscono un importan-te cambiamento all interno del Servizio Sa-nitario Nazionale italiano, introducendoelementi di tipo privatistico nell erogazionedell assistenza sanitaria pubblica. Questoaspetto di aziendalizzazione ha portato cons una trasformazione significativa del ruo-lo e dei compiti del medico e delle altre fi-gure professionali (Farmacisti, Biologi, Psi-cologi, Fisici, Ingegneri, Amministrativi)che hanno assunto la connotazione di Di-rigenti e sono stati sottoposti alla normati-va propria dei dirigenti dello Stato ( ).

3 Ad essi stato imposto di assumer-si quelle responsabilit tipiche delle azien-de, fino a qualche anno fa estranee alla lo-ro PROFESSIONE : budget, rendimento, risul-tati, risorse, efficienza, efficacia, economi-cit , competitivit . Il ruolo del dirigente sanitario, medicoin particolare, ha assunto caratteristicheche lo differenziano notevolmente dalla di-rigenza pubblica, e soprattutto dalla diri-genza di impresa, per alcuni aspetti pecu-liari. Infatti, nella sua capacit di autono-mia decisionale deve tenere conto non solodelle direttive impartite dal Direttore Ge-nerale, e quest aspetto comune a tutti i di-rigenti, ma anche delle richieste del cittadi-no/paziente, in un rapporto personale che carico di connotati etici e deontologicimolto pi stretti che negli altri casi. Un al-tro aspetto del dirigente medico costitui-to dal fatto che la responsabilit manage-riale fondata non sulla violazione colposao dolosa dei doveri d ufficio ma sulla inca-pacit a raggiungere risultati adeguati.

4 Unapeculiarit del dirigente di impresa cheegli negozia gli aspetti del trattamento eco-nomico con i vertici dell azienda al mo-mento della stipula del proprio contratto,nella sanit pubblica invece il trattamentoeconomico definito con il contratto na-zionale di lavoro. Ai sensi della 29/92 il ruolo della diri-genza medica era anomalo rispetto alla re-stante DIRIGENZA del pubblico impiego. Ilruolo di dirigente un ruolo unico concompiti di maggiore o minore impegno odifficolt , affidati per delega da parte delladirezione generale, e quindi anche con re-tribuzione differenziata in base alla funzio-ne. Al contrario, la DIRIGENZA medica era di-stinta in due differenti livelli dirigenziali,con forti rigidit fra i due ruoli, per cui icompiti, le responsabilit e la retribuzionepi che alla funzione svolta erano legati al-la posizione. Le conseguenze di tale rigidit erano nu-merose.

5 La prima, di pi vecchia data, erala rendita da posizione : il livello e la con-seguente retribuzione venivano mantenutia prescindere dal livello dei risultati rag-giunti, il che costituiva una forma di auto-rit indiscutibile. Pur con le modifiche introdotte con 502/92 e con il Contratto del 1996,le funzioni del dirigente di II livello resta-vano quelle di direzione ed organizzazioneda attuarsi mediante direttive ed indirizzi alpersonale operante nella struttura. Inoltre alui spettavano le decisioni sulle scelte ine-renti gli interventi clinici, diagnostici e dirigente di I livello doveva avere com-piti operativi di corresponsabilit , collabo-rativi con precisi ambiti di autonomiaprofessionale nella struttura di appartenen-za .Come si vede, pur con la trasformazionedel medico ospedaliero in dirigente, i com-piti di responsabilit non avevano ancoraassunto le caratteristiche tipiche del diri-gente, soggetto a verifica dei risultati otte-nuti, ma quelle di un pubblico funzionariosoggetto solo al rispetto dei simile impostazione non dava alcunagaranzia ai dirigenti di I livello di uno svi-luppo corretto della propria attivit profes-sionale, essendo essa completamente di-pendente dalla disponibilit del dirigenteapicale e non essendo soggetta ad alcun ti-po di regolamento che imponesse la for-mazione dei medici pi giovani.

6 Questo ol-tre a distanziare sensibilmente il medicoospedaliero italiano dai colleghi dei paesipi evoluti, ha prodotto, specialmente incerte discipline, una carenza di professioni-sti esperti. Il medico apicale esperto cheLA DIRIGENZA NEL SERVIZIOSANITARIO NAZIONALEITALIANOS ergio SiscaOspedale S. Maria Annunziata, ASL 10 FirenzeQUALIT E PROFESSIONEnon insegna ai pi giovani un impedi-mento al sistema perch diventa unico un piano strettamente aziendalistico,la presenza di certe conoscenze ed abilit professionali concentrate su uno o su pochicomponenti per qualsiasi motivo pu nonriuscire ad assicurare una immediata rispo-sta alle richieste dell utenza quando l unicoprofessionista in grado di assicurare certerisposte assistenziali venga a mancare con ilduplice svantaggio di abbassare non solo illivello assistenziale, fino a costringere il cit-tadino a cercare altrove la risposta di cui habisogno, ma anche economico dell azien-da.

7 Quest ultima infatti continua a mante-nere economicamente una struttura chenon funziona adeguatamente e deve corri-spondere a quella alla quale il proprio assi-stito si rivolge, il compenso relativo allaprestazione istituito inoltre un principio se-condo cui il dirigente apicale di una strut-tura, selezionato in base a procedure con-corsuali tese essenzialmente ad accertarne lapreparazione scientifica e tecnica, era auto-maticamente investito di compiti di pro-grammazione e di direzione. Compiti deiquali, come detto sopra, non era tenuto adare conto, salvo il rispetto delle leggi e sostanziali modifiche introdotte 502/92 non furono ritenute suffi-cienti per garantire un evoluzione del SSNverso una dimensione aziendale. Il Parla-mento, pertanto, nel 1998 approv unaLegge delega che impegnava il Governo aduna modifica delle norme che regolavano ilSSN, assecondando una tendenza legislati-va che era gi operante per la riorganizza-zione della Pubblica Amministrazione.

8 Il recente 229/99 ha infatti accen-tuato le caratteristiche di aziendalizzazionedel SSN ed ha introdotto il principio cheanche per la DIRIGENZA sanitaria si debbaadottare lo stesso criterio in vigore per tut-ta la restante DIRIGENZA : il livello unico di di-rigenza. I medici di II livello capaci e con il cari-sma di leader non hanno dimostrato alcuntimore del ruolo unico dirigenziale. Al con-trario qualche barone (vedi figura) conti-nua a difendere la vecchia spartizione sudue livelli, senza riuscire a capire che, comeafferma Baraldi in una qualunque orga-nizzazione la leadership si esprime nella ca-pacit di mobilitare le energie delle personeche ne fanno parte. I leader inducono i col-laboratori a voler fare piuttosto che a doverfare. Quando si chiede agli altri di realizza-re un progetto, al quale si crede, non sonosufficienti discorsi ricchi di pathos, perch le persone si convincono solo con i fatti: ileader agiscono in prima persona, si inte-ressano, partecipano direttamente allo sfor-zo di realizzare progetti, sono di esempio,fanno ci che dicono agli altri di fare.

9 San-no anche ascoltare, ammettendo pubblica-mente di non essere infallibili e dimostran-do di avere sempre qualcosa da impararedalle persone che lavorano con lui .Eppure l istituzione del livello unico di-rigenziale non ha eliminato le differenze tragli incarichi di direzione di struttura com-plessa, di struttura semplice e di naturaprofessionale per quanto riguarda le attri-buzioni, le responsabilit e le abolizione del primario a vita e dei trevecchi livelli di ruolo burocratico e gerar-chizzato fa finalmente emergere diversefunzioni e gradi di responsabilit garanten-do a tutti i medici quell autonomia di in-tervento professionale, quella collaborazio-ne e pari dignit che deve caratterizzareogni atto medico effettuato in quipe, aprescindere dalla posizione. Dell atto me-dico ne ora responsabile il singolo profes-sionista, superando cos le anacronisticheconcezioni che vedevano nel vecchio pri-mario una sacralit cui spettava sempre ecomunque l ultima parola.

10 Con il processo di degerarchizzazione sirafforza sempre pi l orientamento a favo-rire il lavoro di quipe attraverso il coinvol-gimento di tutti gli operatori all internodella stessa un solo ruolo, ma pi posizio-ni funzionali corrispondenti ai diversi gra-di di responsabilit professionali e gestio-nali. Tutte queste posizioni funzionali sonoa termine e soggette a verifiche periodichecome vedremo in seguito. Questo permet-ter una carriera professionale flessibile edinamica fondata sulla capacit , sul meritoe soprattutto sulla responsabilit . Il confe-rimento ed il mantenimento della funzionedirezionale diviene quindi legata non pi alla semplice osservanza di leggi e regola-menti ma al risultato in termini organizza-tivi, gestionali, di sviluppo e di qualit .Tipologia ed affidamento degli incarichiLe tipologie di incarico conferibili dal-l Azienda si dividono in due grandi gruppi(tab.)