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Que hay de nuevo en el manejo infectol gico del paciente pedi trico con neutropenia y fiebreDr Jos Marc del Pont. Infectolog a Pedi de Pediatr a. Hospital Aires. ArgentinaQue estamos viendo en los ltimos a os El n mero de pacientes con c ncer no se ha modificado. Si ha mejorado con los nuevos tratamientos y las medidas de soporte, la sobrevida en muchos de ellos. La proporci n entre tumores s lidos y l quidos se ha mantenido. Han aumentado el n mero de pacientes que han sido trasplantados de m dula sea. La mayor a de los pacientes bajo tratamiento tienen cat teres venosos centrales. A pesar de los avances en la detecci n microbiol gica no ha aumentado en proporci n el aislamiento de g rmenes. No ha aumentado la detecci n de foco en el paciente neutrop nico febril. Si observamos una modificaci n en cuanto al foco primario, mayor proporci n de pacientes con compromiso de mucosas y un descenso de las infecciones relacionadas a cat teres.

Que hay de nuevo en el manejo infectológico del paciente pediátrico con neutropenia y fiebre Dr José Marcó del Pont. Infectología Pediátrica.

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  Manejo, Del paciente, Paciente

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1 Que hay de nuevo en el manejo infectol gico del paciente pedi trico con neutropenia y fiebreDr Jos Marc del Pont. Infectolog a Pedi de Pediatr a. Hospital Aires. ArgentinaQue estamos viendo en los ltimos a os El n mero de pacientes con c ncer no se ha modificado. Si ha mejorado con los nuevos tratamientos y las medidas de soporte, la sobrevida en muchos de ellos. La proporci n entre tumores s lidos y l quidos se ha mantenido. Han aumentado el n mero de pacientes que han sido trasplantados de m dula sea. La mayor a de los pacientes bajo tratamiento tienen cat teres venosos centrales. A pesar de los avances en la detecci n microbiol gica no ha aumentado en proporci n el aislamiento de g rmenes. No ha aumentado la detecci n de foco en el paciente neutrop nico febril. Si observamos una modificaci n en cuanto al foco primario, mayor proporci n de pacientes con compromiso de mucosas y un descenso de las infecciones relacionadas a cat teres.

2 Hay un aumento en el aislamiento de cocos gram (+), un descenso de los gram (-), sin mayor variaci n en el aislamiento de hongos. No se han modificado mayormente el tratamiento antibi tico emp rico inicial. Si observamos un mayor uso de antimic ticos. Logramos buenos resultados en los pacientes de bajo riesgo con la suspensi n temprana del antibi tico, como as tambi n su pase a v a oral. Con respecto a la mortalidad notamos un descenso de la misma. Semantiene la mayor mortalidad en los grupos categorizados como dealto riesgo. Pacientes neutropenicos febriles La Infecci n es la mayor causa de morbilidad y mortalida La Fiebre es un elemento sensible y espec fico de infecci n, otros s ntomas clinicos podr an estar ausentes El riesgo de infecci n esta directamente relacionado a la neutropenia, (n mero y duraci n) Factores asociados: La enfermedad de base Quimioterap a instituida Procedimiento invasivos Amplio espectro de microorganismos El tratamiento estar basado a las caracter sticas epidemiol gicas y del lugar donde es tratadoPACIENTE NEUTROPENICO FEBRILO bjetivos : Detecci n temprana de cualquier foco infeccioso probableInstauraci n precoz de tratamiento antibi tico de amplio espectro Planteo Definici n.

3 Urgencia. Factores de riesgo. Estudio m nimo inicial. Tratamiento emp rico inicial. Ajuste del tratamiento. Rotaci n. Fracaso terap utico. Cuando pensar en hongos, virus y par sitos. Estudios complementarios: cuando, como y que. Evoluci n. Prevenci Y FIEBRE Neutropenia: RAN < o Igual a 500/mm3 RAN 500-1000/mm3 ( 25-50%)RAN < a 100/mm3 Fiebre : 1 registro > a Caxilar2 registros > a Caxilar( al menos de 1 hora de diferencia)Rackoffet al. J ClinOncol1996;14:919-24 Klaasenet al. J ClinOncol2000;18:1012-19 Clasificaci n de riesgoFactoresAlto RiesgoBajo RiesgoEnfermedad de baseNo controlada Controlada Neutropenia< 7 d as> 7-10 d asHipotensi nSiNoFoco de infecci nSiNoEdad< 1 a o> 1 a oPCR cuantitativaAltaBajaANC< 100> 100 Recuento de plaquetas< > IL8> <Paganini H Medicina (Buenos Aires) 2001; 61: 63-66 Santolaya M PINDA. Rev Chilena Infectol 2005;22 Supl 2:579 Clasificaci n de riesgo** Evoluci n 48-72 HsAlto RiesgoBajo RiesgoHemocultivo+-Fiebre+-> 24 hsFocosNo controlado ControladoComorbilidades+-PCR cuantitativaBajaNEUTROPENIA Y FIEBREHISTORIA CLINICA AnamnesisAntecedentes epidemiol gicosAntecedentes relacionados a QMTB squeda de factores agravantes Examen f sico Minucioso,diarioPartes blandas , SNC, pulm n, mucosasCat teres METODOS DIAGNOSTICOS Hemograma completo c/ plaquetas Hemocultivos Retrocultivos Orina completa/ urocultivo Rx t rax Cultivo de toda lesi n sospechosa PCR cuantitativa IL8 Consenso Nacional.

4 Riesgo de infecci n en el paciente oncol gico. Comit Nacional de Infectolog a de la Sociedad Argentina de Pediatr a. 2003; 101 4. Santolaya M PINDA. Rev Chilena Infectol 2005;22 Supl 2:579 NEUTROPENIA Y FIEBREDIAGNOSTICO Fondo de ojo Ecocardiograma Rx senos paranasales Coprocultivo LCR Ecograf a-Tomograf a Improntas de lesiones Serologia viralNEUTROPENIA Y FIEBREETIOLOGIA El espectro de organismos es variado Esta en relaci n: Tipo de tratamientoGrado de invasividadInstituci n donde es manejadoResultados:IndicadoresTestPCR (n=111)Fibrinogeno(n=108)VSG (n=130)Valor de corte>0,4 mg/dl>400 mg/dl>20 mm/hMedia DS5,4 5,5387 12968 60 Sensibilidad97%50%81%Especificidad33%64% 10%VPP51%71%67%VPN93%42%19%OR13,48 (1,62-294)1,84 (0,76-4,47)0,48 (0,13-1,66)La sensibilidad de la PCR fue 100% analizando solo el subgrupo de pacientes sin fococl nico al ingreso (74 pac.)

5 Dr Marc del Pont. J et al. 32 CONARPE 2000. Quantitative C-Reactive protein MeansLRG, , 38 HRG, , 15325456585105125145 CRP IngCRP 72 J Marco del Pont WSPID 2009 paciente neutropenico febril Evaluacion Clinica Estudios adicionales Clasificacion de riesgoBajo riesgoAlto riesgoInternaci n / ambulatorioInternaci nCeftriaxone soloo combinado con amicacinaCeftazidime, cefepime, piperacilina-tazobactam,imipenem or meropenem con o sinAmicacina. Agregar glucop ptido en situaciones especiales Bajo RiesgoAlto RiesgoRevaloraci n del tratamiento entre el3-5 d a de evoluci nRevaloraci n a las24-48 horasEvoluci n desfavorableEvoluci n favorableMantiene criterios debajo riesgoHemocultivos negativosRevalorar eltratamientoantibi tico #SFSuspender el tratamiento con 48 horas de afebril y RAN en ascensoCon foco cl nicoPersistencia de lafiebre al 7 d aTratamientodel foco infecciosoSuspender ceftriaxona e indicar cefixima o ciprofloxacinao acetil-cefuroxima VOBuena evoluci n al 7 d aSuspender el tratamiento con24 horas afebril y RAN 100mm B squeda de infecci n f ngica invasiva * e indicar tratamiento antif ngicoNEUTROPENIA Y FIEBREAGENTES ETIOLOGICOS MAS FRECUENTESB acteriasVirusHongosPar sitosGram +Gram -S.

6 Aureus hemol ticoEnterococcus Pseudomonas Serratia EnterobacterAcinetobacterSalmonellaHaemo philus Herpes CMVEBVVZVH epatitis CCandida AspergillusMucorPneum. cariniiCryptosporidiumToxoplasma lambliaStrongiloides 2000200708-09 Cocos gram positivos24 %56,5 %53 %Bacilos gram negativos57,4 %32,6 %34 %Hongos7,4 %4,3 %4 %Virus7,4 %4,3 %Parasitos2,1 %Hospital Italiano de Buenos AiresTRATAMIENTO Antibi tico terapia emp rica bacteriana de amplio espectro No existe tratamiento emp rico inicial ideal Categorizar al paciente La elecci n debe reflejar los aislamientos locales y su correspondiente resistencia La combinaci n mas usada : beta-lactamico+ aminoglucosido Alto riesgo: Internaci n, tratamiento parenteral durante el periodo de neutropenia. Bajo riesgo: paciente internado:alta temprana con o sin tratamiento oral Tratamiento ambulatorio: tratamiento por v a parenteral, secuencial Marc del Pont, J.

7 Et al Nuevas modalidades terap uticas en el manejo del paciente neutrop nico y febril pedi trico. 32 CONARPE 2000. Infections in the Neutropenic Patient New Views of an Old Problem Gerald R. et al., Hematology 2001; 113-139 .2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. HughesWT, et al. Clin Infect Dis 2002;34(6):730 51 Oral Ciprofloxacina (25-30 mg/kg/d, bid) Cefixime (4 mg/kg/dosis, bid) Quinolona (ciprofloxaxina) + amoxicilina o amoxicilna/clavulanico o cefalosporina (cefpodoxima) Acetil cefuroxime Parenteral Cefalosporina (ceftriaxona: 100 mg/kg/d c/24 hr) + aminoglucosido (amicacina: 15 mg/kg/d a; c/24 h) Monoterapia: cefalosporina 4 generacion ocarbapenemTratamiento Paganini, H. et al. Cancer. 2003 Apr 1;97(7):1775-80 Paganini, HR. et al. Cancer. 2000 Jun 15;88(12):2848-52 Guidelines for the use of antimicrobial agents in patients with febril neutropenia in Taiwan.

8 J Microbiol Immunol Infect. 2005; 38:445-457 Hughes WT, et al. 2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis 2002;34(6):730 51 Tamura, K. Initial Empirical Antimicrobial Therapy: Clin Infect Dis 2004; 39:S59 64 Consenso Nacional. Riesgo de infecci n en el paciente oncol gico. Arch. Argent. Pediatr 2003; 101(4) Guidelines for the Management of Febrile Neutropenia in Patientswith Cancer. St. Jude Children s Research Hospital. Revised November 14, 2005 Criterio para suspender tratamiento 24 horas sin fiebre Cultivos negativos Buena apariencia cl nica Sin evidencia de foco de infecci n Recuperaci n medular TRATAMIENTO Suspensi n de ATB entre las 48 -72 hs. Tratamiento oral o intramuscular. Completar tratamiento inicial. Rotaci n de Y FIEBRETRATAMIENTO EMPIRICOV ancomicinaCelulitis peri cat ter,sepsis,SDRAC arbapenemsSepsis, ,reca dasAntianaerobicosEnteritis,mucositis severas,abscesosAntiviralesHerpes simple, ,candidiasis H-E aspergilosis invasiva, sepsisTrimetoprima-SulfInfiltrado pulmonar intersticial bilateral con o sin hipoxiaMacrolidosInfiltrado pulmonar.

9 EVOLUCION TORPIDA G rmenes resistentes. Inadecuada dosis del ATB utilizado. Foco no resuelto. Superinfecci n, o infecci n Categorizar a los pacientes de riesgo Medidas de aislamiento Nuevos ATB Nuevos antivirales Nuevos antif ngicos manejo de cat teres M todos de diagn sticoPREVENCION Lavado de manos Habitaci n individual Higiene diaria del paciente Cuidado de las mucosas Alimentos adecuadamente cocidos Adecuado aporte nutricional Traslados intrahospitalarios Mascotas Vacunaci nNEUTROPENIA Y FIEBREVACUNAS Todo paciente debe estar correctamente vacunado No deben recibir vacunas a virus vivos atenuados Vacunas inactivadas e inmunoglobulinas Protecci n optima incluye la adecuada inmunizaci nde los contactos familiaresNeutropenic febrile patients: Validation of the signs and symptoms at 72 hours from admission as predictor of evolution June 2007 and April 2009; 271 episodes of 109 patients Mean age was years + , Males 62% Underlying illness were: -ALL -AML 12%-Osterosarcoma 12%-Lymphoma 11% Had a permanent or semipermanent catheter J Marco del Pont WSPID 2009 Neutropenic febrile patients: Validation of the signs and symptoms at 72 hours from admission as predictor of evolution At admission, 38% had clinical manifestations, abdominal pain or diarrhea, 14% mucositis, 10% catheter associated infections.

10 Piperaciline plus gentamicine were the most frequent empiric antibiotics used (66%) follow by vancomicine plus ceftazidime Patients were divided in two risk groups after 72 hr of admission; 69% didn't have fever, at the moment, and were included in the low risk group (LRG), the ones who persisted febrile were included in a high risk group (HRG). Mean of hospitalization days were in LRG, against daysin HRG, (p< ). In LRG only needed to change the treatment, against in HRG. Most frequent second outline antibiotics were vancomicine plus ceftazidime and ceftazidime plus amikacine febrile patients: Validation of the signs and symptoms at 72 hours from admission as predictor of evolution Conclusions: Only 6 patients died, all from HRG, all with antibiotics changes, clinical focus and 84% with positive blood cultures.


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