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Quelle anesthésie pour la cure de hernie inguinale …

Quelle anesth sie pour la cure de hernie inguinale en ambulatoire ?Christophe AvelineH pital Priv S vign , 8 rue du Ch ne Germain, 35517 Cesson-S vign . E-mail : cure de hernie inguinale (HI) est une des interventions les plus fr quemment pratiqu es en France. Cependant, seule 10 % des 168000 en 2008 HI recens es ont t r alis es en ambulatoire (ANAP 2009) et la progression en ce sens reste faible malgr l augmentation plus de 200000 proc dures par an actuellement. Aux Etats-Unis, la prise en charge ambulatoire est pass e de 20 % 83 % en 20 ans [1], et d passe les 70 % en Scandinavie [2]. Ces r sultats contrastent avec l am lioration des techniques chirurgicales et anesth siques malgr des crit res d ligibilit largis [3], ceci plus par obstacle organisationnel ou environnemental que m dical et objectif. La RFE publi e en 2009 sur la chirurgie ambulatoire [3] a d fini un cadre global de prise en charge d un patient en insistant sur sa position centrale au sein du processus.

Quelle anesthésie pour la cure de hernie inguinale en ambulatoire ? Christophe Aveline Hôpital Privé Sévigné, 8 rue du Chêne Germain, 35517 Cesson-Sévigné.

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1 Quelle anesth sie pour la cure de hernie inguinale en ambulatoire ?Christophe AvelineH pital Priv S vign , 8 rue du Ch ne Germain, 35517 Cesson-S vign . E-mail : cure de hernie inguinale (HI) est une des interventions les plus fr quemment pratiqu es en France. Cependant, seule 10 % des 168000 en 2008 HI recens es ont t r alis es en ambulatoire (ANAP 2009) et la progression en ce sens reste faible malgr l augmentation plus de 200000 proc dures par an actuellement. Aux Etats-Unis, la prise en charge ambulatoire est pass e de 20 % 83 % en 20 ans [1], et d passe les 70 % en Scandinavie [2]. Ces r sultats contrastent avec l am lioration des techniques chirurgicales et anesth siques malgr des crit res d ligibilit largis [3], ceci plus par obstacle organisationnel ou environnemental que m dical et objectif. La RFE publi e en 2009 sur la chirurgie ambulatoire [3] a d fini un cadre global de prise en charge d un patient en insistant sur sa position centrale au sein du processus.

2 La consultation anesth sique constitue le moment d une d cision th rapeutique en d terminant a priori la strat gie p ri-op ratoire et concerne autant l analg sie, la pr vention des NVPO, l aptitude la reprise de l activit quotidienne et la r duction des complications comme les NVPO ou les r tentions urinaires dont la fr quence varie au cours de cette intervention entre 5 et 29 % [4, 5]. Cette consultation constitue aussi le moment privil gi pour la d livrance de l ordonnance d antalgiques afin de poursuivre domicile le travail r alis au sein du centre de chirurgie , l anesth siste doit, en coordination avec le chirurgien, programmer une valuation postop ratoire J1 et proposer une valuation plus tardive (troisi me mois par exemple) du suivi des douleurs chroniques postop ratoires estim es entre 14 % 50 % [6-8]. La strat gie adopt e est susceptible d intervenir sur le pronostic et, quel que soit l abord chirurgical, devra comporter une approche multimodale et antihyperalg sique, l infiltration d anesth sique local (AL) consti-tuant un des pivots de la prise en charge analg 20122641.

3 RAPPels AnAtoMIques sur lA PAroI StruCturES muSCulairESLa paroi abdominale ant rolat rale comprend les muscles droits de part et d autre de la ligne blanche (tendue entre l appendice xipho de et le pubis) et les muscles lat raux comprenant, de la superficie vers la profondeur trois couches successives (oblique externe, interne et muscle transverse), plates et larges, faisant suite la peau et au fascia superficiel. Ce fascia est compos de deux structures, une superficielle (fascia de Camper) tonalit graisseuse et une plus profonde (fascia de Scarpa). Le premier feuillet se prolonge avec le fascia superficiel de la cuisse ainsi que vers le scrotum (dartos) alors que le fascia de Scarpa est en continuit avec le fascia lata de la cuisse et contribue aussi la formation du ligament fundiforme du p nis. Le muscle Oblique Externe (OE) constitue l l ment musculaire le plus superficiel et fait suite au fascia superficiel. Il s ins re sur la face lat rale des 8 derni res c tes, s largit au fur et mesure vers l extr mit caudale et s unit l apon vrose du muscle sous-jacent, l oblique interne (OI) pour rejoindre m dialement la ligne blanche.

4 Il s ins re caudalement sur le tubercule pubien, poss de un defect naturel au-dessus du tubercule pubien correspondant l anneau inguinal superficiel. Il poss de une insertion distale sur les deux tiers ant rieurs de la cr te iliaque et son innervation est assur e par les rameaux ventraux des nerfs thoraciques T6 T11 ainsi que par le nerf subcostal (T12).Les principales actions motrices sont la compression et le soutien des visc res en association avec les deux autres muscles oblique, interne (OI) et transverse (T), rotation controlat rale du tronc, la flexion lat rale du rachis et expiration forc e. Le muscle OI lui fait suite en profondeur, s par e par une apon vrose. Il prend son origine en arri re et lat ralement sur le fascia thoraco-lombal, s ins re en bas sur la cr te iliaque et sur la moiti lat rale du ligament inguinal. Il se d ploie en ventail vers l avant en s ins rant sur les quatre derni res c tes (fibres post rieures) et s unit avec l apon vrose du muscle OE (fibres ant rieures) vers la ligne blanche.

5 La membrane apon vrotique d insertion vers la ligne m diane passe en avant et en arri re du muscle grand droit homolat ral sauf en dessous de la ligne arqu e o l ensemble de l apon vrose de l OI passe en avant du grand droit. Enfin, les fibres inf rieures rejoignent des fibres issues du muscle transverse pour former par le tendon conjoint une insertion sur le pecten du pubis et sur le tubercule pubien entourant ainsi le cordon (et p n trant dans le testicule pour former le muscle cr master) ou le ligament rond. Il est innerv par les rameaux ventraux de T7 T12 ainsi que par celle issue de L1. Il assure, comme l OE, la compression abdominale et pelvienne et l expiration forc e. Il contribue aussi la flexion et la rotation homolat rale du muscle T constitue le plan profond. Entre le T et l OI, on retrouve un fascia relativement fin accol la face post rieure de l apon vrose musculaire de l OI avec, entre ce fascia et l apon vrose musculaire ant rieure du T, le passage des structures nerveuses concern s par le TAP block.

6 Il existe aussi ce niveau un r seau vasculaire (art re circonflexe iliaque profonde) pr sentant un trajet sup ro-lat ral au-dessus de la cr te iliaque et traversant les muscles T et OI. Les principaux troncs nerveux contenus dans l espace de diffusion cheminent lat ralement parc rapport cette art re. Le muscle T na t en arri re de la face m diale des six derniers arcs costaux, des apophyses costifomes, de la cr te Ambulatoire265iliaque et de la face lat rale de l arcade f morale. Il s ins re en bas sur la cr te iliaque et rejoint le pecten du pubis par le tendon conjoint (en association avec des fibres de l OI). Il se projette ant rieurement vers la ligne blanche et le pubis ou il se termine par une apon vrose passant la face post rieure du muscle grand droit dans les deux tiers sup rieurs de ce muscle et sa face ant rieure dans le tiers inf rieur. L innervation est assur e par les racines ventrales de T6 T12 et par la L1. Il assure la compression des visc res abdominaux et la face profonde du muscle T, on retrouve le fascia transversalis, apon -vrose de rev tement, s parant le muscle T de la graisse pr -p riton ale et du feuillet pari tal du p ritoine.

7 S tendant de la r gion inguinale au diaphragme, il est en continuit avec les fascias iliaques et pelviens, en particulier au niveau des vaisseaux f moraux, assurant une continuit avec les feuillets profonds du muscle T et du fascia iliaca (recouvrant les muscles psoas et iliaque). Cette proximit est l origine d une communication entre espaces intermusculaires de la paroi abdominale et gaine p ri vasculaire f morale expliquant la possibilit d extension vers le nerf f moral d un bloc ilioinguinal r alis e l aveugle, par-ticuli rement chez l enfant, o fascia iliaca et transversalis sont fr quemment en continuit [9-11]. StruCturES nErvEuSESLes racines T6 T11 mergent du bord costal pour s inscrire rapidement entre OI et T entre la ligne m diane et la ligne axillaire ant rieure. Ils donnent des branches ant rieures et lat rales, elles-m mes se divisant en branches ant rieures et post rieures traversant alors les muscles OI puis OE. La 12 me racine thoracique chemine aussi entre T et OI, est plus volumineuse, donne une anastomose avec la premi re racine lombaire.

8 Sa branche terminale transverse l OI puis l OE pour se prolonger devant le nerf iliohypogastrique (auquel il donne fr quemment une branche) et innerver la peau sous l ombilic, sur la cr te iliaque et une partie de la r gion glut ale jusqu au grand trochanter Nerf iliohypogastrique (Nih)Il appartient au plexus lombaire et est issu de la racine ventrale de L1 avec une composante variable issue de T12. Il passe au travers du muscle grand psoas pour merger en avant du muscle carr des lombes (dont il recouvre l insertion post rieure tendineuse du muscle T), perfore ensuite le muscle T au-dessus de la cr te iliaque pour cheminer entre les apon vroses des muscles OI et T, puis entre OI et OE apr s perforation de l OI au niveau de l pine iliaque ant rosup rieure donnant des branches lat rales et ant rieures. Il perfore 3 4 cm au-dessus de l anneau inguinal superficiel le muscle OE, devant sous-cutan . Il assure l innervation sensitive de la partie sup ro-lat rale de la cuisse, le muscle OI et la peau du Nerf ilioiNguiNal (Nii) Issu du m me plexus que le NIH, il na t de la racine ventrale de L1 et suit le trajet du NIH sur une distance variable, fr quemment la face inf rieure de celui-ci.

9 Il perfore le muscle OI sous et en avant du NIH, passe entre OE et OI, p n tre dans le canal inguinal accompagnant le cordon spermatique. Il passe travers l anneau inguinal superficiel pour innerver la face m diale proximale de la cuisse, la partie haute du scrotum (ou des grandes l vres) apr s perforation du muscle 2012266De nombreuses variations sur l mergence des nerfs ainsi que sur leurs trajets au travers les couches musculaires ont t d crites avec en plus de nombreuses zones de recouvrements des territoires cutan s entre les racines ventrales thoraciques, les NIH et NII. Lors de l utilisation d une infiltration d AL, l obtention d un bloc analg sique efficace n cessite un blocage tendu dans l espace entre OI et T au-dessus de la cr te iliaque pour r duire le risque d Abords ChIrurgICAux : dIreCts et C lIosCoPIquesAnatomiquement, deux types de HI sont d crits. La premi re na t m diale-ment aux vaisseaux pigastriques inf rieurs (HI directe) par faiblesse musculaire ant rieure, et les HI indirectes suivant le cordon spermatique (ou le ligament rond chez la femme) en dehors des vaisseaux pigastriques inf rieurs par anomalie du mur profond int grant le fascia transversalis.

10 Le ligament inguinal, tendu entre l EIAS et le tubercule pubien, constitue la partie la partie inf rieure et la plus fine de l apon vrose du muscle OE. L anneau inguinal profond est un defect constitutionnel du fascia transversalis tandis que l anneau inguinal superficiel est une d hiscence apon vrotique de l OE lat ral et sup rieur au tubercule pubien. Les apon vroses des muscles OI et T fusionnent pour donner le tendon conjoint tandis qu un repli du ligament inguinal devient le ligament lacunaire (figure 1).Figure 1 : r gion inguinale droite vue par voie abdominale. C : ligament lacunaire. R : muscle grand droit. H : triangle d Hasselbach. C : tendon conjoint. (Adapt de Jamadar et al, AJR 2006;187:185-90). Sur le plan chirurgical, la r paration peut tre r alis e par laparotomie (technique dite de Lichtenstein, sans tension avec interposition proth tique) ou c lioscopique. Le choix de l une ou l autre technique repose essentiellement A pigastrique inguinaltrajet hI indirectetrajet hI directeVas deferensAmbulatoire267sur l expertise de l op rateur et ne limite pas la prise en charge en ambulatoire du patient.


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