QUEMADURAS, ESCALA DE BRADEN Y ESCALA DE …

1 quemaduras , ESCALA DE BRADEN Y ESCALA DE CRICHTON Luis David Chan Oliva. Lucia Guadalupe Landero L pez. Nohem Rebeca Hern ndez Puga. Juan Carlos Montero Badillo. UNIVERSIDAD JU REZ AUT NOMA DE TABASCODIVISI N ACAD MICA DE CIENCIAS DE LA SALUD COORDINACI N DE ESTUDIOS DE ENFERMER AConcepto. Lasquemadurassonelresultadodeuntraumatis mof sicooqu micoqueinduceladesnaturalizaci ndelasprote nastisulares,produciendodesdeunaleveafec taci ndeltegumentosuperficialhastaladestrucci de l quidos. Puede causar hipotermia Perdida de calor Frente a los microorganismos, aumentando la susceptibilidad de infecci n. Perdida de la acci n barreraMecanismos de producci n de las quemadurasLiquido. Producidas normalmente por agua (escaldadura) o aceite. Llama Producidas por Caliente. Producidas por contacto con superficies calientes (planchas, hornos, estufa, tubo de escape) Electricidad.

2 Producidas por el paso de la corriente el ctrica a trav s del organismoFrio. Producidas por hipotermia (eritema pernio, pie de trinchera o pie de inmersi n) o congelaci n (temperatura inferior a 0 C) Radiaci n. Producidas por exposici n a otras energ as (Rayos UVA/UVB o Radioterapia)Clasificaci n de las quemaduras laevaluaci ninicialdelaprofundidaddelasquemadurases confrecuenciaunejerciciodif cildebidoalcar cterdin micoquepresentandurantelasprimeras48-72h oras,porloquesedebevalorardenuevoalos2o3 d nPrimer gradoSegundo grado Tercer gradoPrimer grado. Afectaalaepidermis. asdespu sapareceladescamaci nyesposiblequedejezonashiperpigmentadas. Curaespont neamentealcabode3-4d as, grado grado Superficiales afectanaepidermisycarasuperiordeladermis ,conformaci ndeampollasyexudaci ndesuero. Elda osuperficialcuraespont neamenteentressemanasapartirdeelementose pid afectanalosdosterciosm lido,sepalpainduradaopastosaynoseblanque aconlapresi n.

3 Puededemorarm sde35d grado Implicandestrucci ncompletadetodoelespesordelapiel,incluye ndotodossusap ndicesoanejoscut neos,yafectandoalasensibilidad. Apareceunaescaraseca,blanquecinaonegraqu epuedeteneruntechocomoeldelcuerosecooser exudativoTratamiento. Si las quemaduras son leves y afectan a una peque a zona de la superficie corporal, pueden ser tratadas en r gimen ambulatorio, salvo en el caso de que existan lesiones por inhalaci de l quidos en pacientes quemados La disponibilidad de accesos vasculares es esencial para otorgar una reanimaci n por l quidos adecuada en el paciente quemadoF rmula de Parkland. Probablemente sea la f rmula ampliamente 24 horas: Ringerlactado (RL) en cantidad de 4 mL/kg/% SCQ para adultos; la mitad se administra en las primeras 8 horas postquemadura, el resto en las siguientes 16 horasSiguientes 24 horas: Coloides mL/kg/% superficie corporal quemada.

4 Se agrega glucosa en agua si se requiere mantener el gasto urinario de a 1 mL/kg/h en adultos y en ni os de 1 mL/kg/hESCALAS ESCALA DE BRADEN finalidadesmedir,deunaformaconcretayobje tiva,elriesgodeaparici nde lcerasporpresi nenlospacientes,enfunci nde6aspectos,queeval aypunt acon3o4grado. Riesgo Bajo: 15 puntos o m s Riesgo Moderado o Intermedio: 13 o 14 puntos Riesgo Alto o Elevado: menos de 12 puntos Lautilidadfundamentaldeestaescalade lcerasporpresi neslaprevenci ndesuaparici s,es tiltambi nparamejorarsuscuidados,actuandonosolode formalocalsobrelapiel,sinotambi nmodificandolosfactoresderiesgoquehancon ducidoaestasituaci DE CRICHTONESCALA DE DOWTONE staescalatieneencuentasihahabidoonoca dasprevias,lascausasquelahanproducidoolo sfactoresderiesgoquepresentaenestesentid ocadapacienteylaedad, spuntosseconsideraqueelpacientetieneunal toriesgodesufrirunaca sticos de Enfermer a.

5 Gu a Did ctica No. 2. Priorizaci n y redacci n de diagn sticos de Enfermer aNANDAREDACCION DEL DIAGNOSTICOD ominio: 12 ConfortClase: 1 Confort f sico(132) Dolor agudo r/c agentes lesivos f sicos ( quemaduras ) m/p conducta expresiva (llanto), expresi n verbal del dolor, cambio en los par metros fisiol gicos Dominio: 4 Actividad/reposoClase: 4 Respuesta cardiovascular/pulmonar(032) Patr n respiratorio ineficaz r/c deterioro muscular m/p patr n respiratorio anormal, disnea, disminuci n de la capacidad vital Dominio: 3 Eliminaci ne intercambio Clase: 4 Funci nrespiratoria(030) Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio en la ventilaci n-perfusi n m/p hipercapnia, hipoxemia, patr n respiratorio ineficaz. Dominio: 11 Seguridady protecci nClase: 6 Termorregulaci n.(006) Hipotermia r/c quemaduras m/p piel fr a al tacto, escalofri , cianosis, llenado capilar lentoDominio: 11 Seguridady protecci nClase: 2 Lesi nf sica.

6 (046) Deterioro de la integridad cut nea r/c agentes lesivos f sicos ( quemaduras ) m/p alteraci n de la integridad de la piel. Gu a Did ctica No. 2. Priorizaci n y redacci n de diagn sticos de Enfermer aNANDAREDACCION DEL DIAGNOSTICOD ominio: 11 Seguridady protecci nClase: 2 Lesi nf sica.(044) Deterioro de la integridad tisular r/c agentes lesivos f sicos ( quemaduras ) m/p destrucci n : 11 Seguridady protecci nClase: 1 infecci n.(004) Riesgo de infecci n r/c alteraci n de la integridad de la piel Dominio: 2 Nutrici : 5 Hidrataci n.(027) D ficit de volumen de l quidos r/c mecanismos de regulaci n comprometidos m/p alteraci n de la turgencia de la piel, disminuci n de la diuresis, piel seca Dominio: 11 Seguridady protecci nClase: 2 Lesi nf sica.(205) Riesgo de shock r/c hipovolemia Dominio: 4 Actividad/reposoClase: 2 Actividad/ejercicio(085) Deterioro de la movilidad f sica R/C dolor M/P disminuci n de la amplitud de movimientos Gu a Did ctica No.

7 2. Priorizaci n y redacci n de diagn sticos de Enfermer aNANDAREDACCION DEL DIAGNOSTICOD ominio: 6 Autopercepci nClase: 3 Imagen corporal (118) Trastorno de la imagen corporal r/c Alteraci n de la piel m/p alteraci n de la estructura corporal, sentimientos negativos sobre su cuerpo, oculta una parte de su cuerpo. Dominio: 9 Afrontamiento/ tolerancia al estr sClase: 2 respuesta de afrontamiento(146) Ansiedad r/c crisis situacional m/p angustia, sufrimiento, alteraci n del patr n respiratorio Gu a Did ctica No. 3. Plan de Cuidado de Enfermer aVALORACI N(Conductas y Est mulos del MAR)Diagn stico(NANDA-I)MetaIntervenci n(NIC)Conductas Est mulos Modo adaptativo:Protecci n. F = dolor C= quemadurasR=132)Doloragudor/cagenteslesi vosf sicos( quemaduras )m/pconductaexpresiva(ll anto),expresi nverbaldeldolor,cambioenlospar metrosfisiol dolor a niveles que sean aceptables para el paciente durante su recuperaci n.

8 Intervenci n (NIC):a).-manejo del dolor Fundamentaci n de la intervenci n: Alivioo disminuci n del dolor a un nivel de tolerancia que se aceptable para el : una valoraci n exhaustiva del dolor que incluya la localizaci n,caracter sticas, aparici n duraci n , frecuencia, calidad, intensidad, o gravedad del dolor y factores el impactode la experiencia del dolor sobre la calidad de o eliminar factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, posici n) aquellas medidas no farmacol gicas que faciliten el alivio del dolor ( relajaci n, fantas a guiada etc.) analgesia n (NIC):b).-administraci n de analg n de la intervenci n: Utilizaci n de agentes farmacol gicos para disminuir o eliminar el dolor Actividades: signos los analg sico a la hora adecuadapara evitar picos y valles de la ministraci n, respuesta del analgesicoo evento adverso.

9 Evaluaci n cualitativa:VALORACI N(Conductas y Est mulos del MAR)Diagn stico(NANDA-I)MetaIntervenci n(NIC)Conductas Est mulos Modo adaptativo:Protecci n. F =hipoxemia, disnea C= quemaduras R=Deteriorodelintercambiodegasesr/cdeseq uilibrioenlaventilaci n-perfusi nm/phipercapnia,hipoxemia,patr nrespiratorioineficazPatr nrespiratorioineficazr/cdeterioromuscula rm/ppatr nrespiratorioanormal,disnea,disminuci ndelacapacidadvitallograr que el paciente tengalogre un buen estado respiratorio para satisfacer sus demandas de oxigeno. Intervenci n (NIC):a).-monitorizaci n n de la intervenci n: Recopilaci n y an lisisde datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las v as a reas y el intercambio gaseoso : Evaluar los movimientos tor cicos,observado la simetr a, uso de m sculos accesorios y retracci n de m sculos ritmo profundidady esfuerzo Monitorizar patrones de respiraci patrones de saturaci n de si aumenta la inquietud,ansiedad o n (NIC):b).

10 -ayudaa la ventilaci n Fundamentaci n de la intervenci n:estimulaci n e un esquema respiratorio espontaneo que maximice el intercambio de oxigeno y di xido de carbono en los pulmones .Actividades: paciente de forma que alivie la paciente de forma que minimice los esfuerzos respiratorios ( posicionar). si hay fatiga muscular n de n (NIC):b).-oxigenoterapia Fundamentaci n de la intervenci n:Administraci n de oxigeno y control de su eficienciaActividades: necesidades del equipo y humidificar el si se produce lesiones de la piel de la piel por la fricci n del dispositivo de la eficacia de la oxigenoterapia(pulsiosimetria) N(Conductas y Est mulos del MAR)Diagn stico(NANDA-I)MetaIntervenci n(NIC)Conductas Est mulos Modo adaptativo:Protecci n. F = Alteraci nde la temperatura corporalC= (006) Hipotermia r/c quemaduras m/p piel fr a al tacto, escalofri , cianosis, llenado capilar lentoLlevaral paciente a una temperatura optima para la vida en un periodo corto.