Transcription of QUESTIONNAIRE MÉDICAL - UFSBD
1 FORMATION QUESTIONNAIRE M DICALAfin de vous apporter la meilleure prise en charge, chaque premi re consultation fait l objet d un QUESTIONNAIRE m dical pr cis, consign dans votre r ponses que vous fournirez seront l objet d une attention particuli re permettant une valuation pr cise de votre tat de sant par votre chirurgien-dentiste, et si n cessaire une adaptation de son traitement et/ou de prendre le temps de r pondre ce QUESTIONNAIRE concernant vos ant c dents m dicaux, chirurgicaux, traitements m dicamenteux anciens ou r cents, allergies ; puis de dater et signer en fin de : .. Pr nom : ..Date de naissance : .. /.. /.. Adresse : ..N de S curit Sociale : .. N de t l phone : ..Adresse mail : .. Profession : ..Nom du (des) m decin(s) traitant(s) ou sp cialiste(s) : ..Adress par : .. Date du dernier contr le dentaire : .. /.. /..Fiche pratique conserver Je certifie que les informations fournies au chirurgien-dentiste sont compl tes et m engage lui signaler toute modification de mon tat de sant par la suite.
2 Date et signature du patient : Une douleur Un contr le Autre : OUI NONSi oui, pr cisez : Infarctus Accident vasculaire c r bral Cancer Autre : Cardiaque Vasculaire Pulmonaire R nal Diab te H patique Sanguin Thyro de Digestif D pression pilepsie Cancer actif VIH, sida Herp s, zona Autre :123 Quel est le motif de la consultation ?Avez-vous eu un probl me de sant cette ann e ? OUI NONSi oui, pr cisez : Valve cardiaque Pace maker, stents, pontage Thyro de Rein Foie Greffe Hanche Cancer Autre :4 Avez-vous d j subi une op ration ? OUI NONSi oui, pr cisez :..Prenez-vous des m dicaments ? Dialyse Chimioth rapie Radioth rapie5 tes-vous trait l h pital pour : OUI NONet/ou consommez-vous de l alcool ? OUI NON 8 Fumez-vous ? OUI NONN ombre de semaines/mois.
3 9 Femmes seulement : tes-vous enceinte ou en cours d allaitement ?Avez-vous des probl mes ou ant c dents ? OUI NONSi oui, pr cisez : Antibiotique Iode Latex R sine M tal (pr ciser :..) Anesth sie Autre :Avez-vous d j fait une allergie ?67 Remerciements au Dr Yordan Benhamou
