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RÉCLAMATION D’ASSURANCE MALADIE

Assurance collective - R glements d'assurance maladieR CLAMATION D ASSURANCE MALADIE19132 (2018-08)Desjardins Assurances d signe Desjardins S curit financi re, compagnie d'assurance 1 de 2D COMPTE DE D PENSES DE FRAIS DE SANT Si vous avez cette garantie, cochez l'option que vous d sirez. Je ne d sire pas utiliser mon compte de d penses de frais de sant . Partie des frais non admissibles - Je d sire utiliser mon compte de d penses de frais de sant pour la partie des frais qui n est pas rembours e par mon assurance collective. Protection familiale du conjoint - Je d sire utiliser mon compte de d penses de frais de sant pour moi et mes enfants charge pour la portion des frais qui n est pas rembours e par mon assurance de base. Je ne soumettrai pas une r clamation l assureur de mon conjoint (coordination des prestations).

Veuillez retourner à : Desjardins Assurances, C. P. 3950, Lévis (Québec) G6V 8C6 Page 2 de 2 Je confirme que les personnes désignées ci-après répondent aux définitions de

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1 Assurance collective - R glements d'assurance maladieR CLAMATION D ASSURANCE MALADIE19132 (2018-08)Desjardins Assurances d signe Desjardins S curit financi re, compagnie d'assurance 1 de 2D COMPTE DE D PENSES DE FRAIS DE SANT Si vous avez cette garantie, cochez l'option que vous d sirez. Je ne d sire pas utiliser mon compte de d penses de frais de sant . Partie des frais non admissibles - Je d sire utiliser mon compte de d penses de frais de sant pour la partie des frais qui n est pas rembours e par mon assurance collective. Protection familiale du conjoint - Je d sire utiliser mon compte de d penses de frais de sant pour moi et mes enfants charge pour la portion des frais qui n est pas rembours e par mon assurance de base. Je ne soumettrai pas une r clamation l assureur de mon conjoint (coordination des prestations).

2 J atteste que les frais indiqu s me donnent droit un remboursement en vertu de mon compte de d penses de frais de sant . Je reconnais que je suis responsable du paiement de tout imp t pouvant r sulter du remboursement de ces frais et, qu des fins fiscales ou administratives, l administrateur de mon r gime peut avoir acc s un relev des frais pour lesquels j ai demand un remboursement en vertu de mon compte de d penses de frais de sant .44N de police ou groupe ou contrat N de certificat Nom du groupe ou du preneur ou de l employeurNom et pr nom de l adh rent Sexe Date de naissanceAdresse - N , rue, appartement Ville Province Code postal AAAA MM JJ M FD R A F TLogo de Desjardins Assurances, vie sant retraiteVous souhaitez que votre demande soit trait e en deux jours ouvrables?

3 Visitez notre site rent pour en savoir plus sur nos services en ligne et mobile ainsi que sur le service de d p t souhaitez que votre demande soit trait e en 2 jours ouvrables? Services en ligne et mobile D p t direct Visitez pour en savoir fois inscrit, vos remboursements d assurance soins de sant seront d pos s dans ce compte bancaire. Vous recevrez des notifications par courriel pour vous informer du traitement de vos r clamations et vos bordereaux explicatifs seront d pos s en ligne au lieu de vous tre envoy s par la poste. L inscription au site s curis est obligatoire pour consulter les bordereaux. Pour vous inscrire, visitez Il est de votre responsabilit de vous assurer que les coordonn es bancaires que vous inscrivez sont exactes et de v rifier que les sommes dues y sont bien d pos es. Desjardins S curit financi re, compagnie d'assurance vie (DSF), ci-apr s nomm e Desjardins Assurances, n'assume aucune responsabilit cet ADH SION AU SERVICE DE D P T DIRECT Joignez un sp cimen de ch que ou inscrivez vos informations bancaires pour tre inscrit au d p t de succursale/transit No d'institution No de compteVotre adresse courriel (obligatoire)Si vous tes couvert par plus d'une assurance, la coordination des prestations peut vous faire profiter d un remboursement pouvant aller jusqu 100 % de vos frais SOUMETTRE UNE R CLAMATION LORSQU IL Y A DEUX ASSURANCES :1.

4 Le d tenteur du contrat doit d abord faire parvenir la r clamation son assureur. Par la suite, il doit fournir Desjardins Assurances le d tail des remboursements (bordereau explicatif) ainsi que les copies des re Dans le cas des enfants charge, les r clamations doivent tre d abord pr sent es l assureur du parent dont l anniversaire de naissance est le plus t t dans l ann e et pr nom du d tenteur de l autre assurance Sexe Date de naissanceNom de l assureur P riode de couvertureType(s) de couverture d tenue : M dicaments Soins dentaires Soins de sant compl mentaires Soins de la vue VoyageType de protection : Individuelle Couple Monoparentale Familiale Nom et pr nom des personnes charge couvertes par cette autre assuranceDu Au M F Autre Desjardins Assurances - No de contrat : No de certificat.

5 AAAA MM JJ AAAA MM JJ AAAA MM COORDINATION DES PRESTATIONSSi votre r clamation concerne une personne charge, des frais la suite d'un accident ou des frais engag s l'ext rieur de votre province de r sidence, veuillez remplir la section correspondante au verso de ce signer la section I et retourner le formulaire et l'original de votre facture : Desjardins Assurances, 3950, L vis (Qu bec) G6V 8C6A IDENTIFICATION - SECTION OBLIGATOIRE Informations disponibles sur votre carte de paiement ou votre attestation d' retourner : Desjardins Assurances, C. P. 3950, L vis (Qu bec) G6V 8C6 Page 2 de 2Je confirme que les personnes d sign es ci-apr s r pondent aux d finitions de conjoint et enfant charge du contrat auquel cette r clamation s G S DE 18 OU 21 ANS OU PLUS (selon le contrat)Si votre enfant est atteint d une d ficience fonctionnelle, veuillez nous fournir un rapport m dical attestant son incapacit.

6 Date du d but de la cohabitation : Est-ce qu un enfant est Nonn de cette union? OuiOU AAAA MM JJ Date du mariage :Date de naissance : AAAA MM JJ AAAA MM JJg1 Nom et pr nom Relation Sexe Date de naissance Atteint d'une d ficience fonctionnelle tudiant temps plein - Nom de l' tablissement scolaire :P riode : Du : Au :AAAA MM JJAAAA MM JJAAAA MM JJ Conjoint Enfant M F23 Nom et pr nom Relation Sexe Date de naissance Atteint d'une d ficience fonctionnelle tudiant temps plein - Nom de l' tablissement scolaire :P riode : Du : Au :AAAA MM JJAAAA MM JJAAAA MM JJ Conjoint Enfant M FNom et pr nom Relation Sexe Date de naissance Atteint d'une d ficience fonctionnelle tudiant temps plein - Nom de l' tablissement scolaire :P riode : Du : Au :AAAA MM JJAAAA MM JJAAAA MM JJ Conjoint Enfant M FDur e du s jour : Du : Au : Destination : Montant demand : $Raison du s jour.

7 Loisirs Travail Recevoir des soins (veuillez vous assurer que ce type de s jour est couvert par votre contrat) AAAA MM JJ AAAA MM JJVeuillez joindre le re u original et d taill de tous les frais engag s l ext rieur de votre n'est pas un formulaire d'assurance voyage. Visitez pour obtenir le bon FRAIS ENGAG S L EXT RIEUR DE VOTRE PROVINCE DE R SIDENCEH GESTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELSD esjardins Assurances traite de fa on confidentielle les renseignements personnels qu elle poss de sur vous. Desjardins Assurances conserve ces renseignements dans un dossier afin de vous faire b n ficier des services d assurance collective qu elle offre. Ces renseignements ne sont consult s que par les employ s de Desjardins Assurances qui en ont besoin pour leur travail. Desjardins Assurances peut faire une compilation de renseignements rendus anonymes des fins statistiques et d information.

8 Desjardins Assurances peut aussi communiquer avec ses assur s des fins de gestion optimale de leur sant . Vous avez le droit de consulter votre dossier. Vous pouvez aussi y faire corriger des renseignements si vous d montrez qu ils sont inexacts, incomplets, ambigus ou inutiles. Vous devez alors envoyer une demande crite l adresse suivante : Responsable de la protection des renseignements personnels, Desjardins Assurances, 200, rue des Commandeurs, L vis, Qu bec, G6V 6R2. Desjardins Assurances peut utiliser la liste de ses clients afin d offrir ces derniers un produit d assurance la suite de la cessation de leur assurance collective. Si vous ne voulez pas recevoir une telle offre, vous avez le droit de faire rayer votre nom de cette liste. Vous devez alors envoyer une demande crite au responsable de la protection des renseignements personnels chez Desjardins D CLARATION ET AUTORISATION LA COLLECTE ET LA COMMUNICATION DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELSJ atteste que les d clarations faites sur le pr sent formulaire sont exactes et compl tes.

9 Je reconnais avoir pris connaissance de la section Gestion des renseignements personnels du pr sent formulaire. Aux strictes fins de la gestion du dossier et du r glement de la pr sente r clamation, j autorise Desjardins Assurances : a) ne recueillir aupr s de toute personne physique ou morale ou de tout organisme public ou parapublic que les seuls renseignements personnels d tenus mon sujet qui sont n cessaires au traitement de mon dossier. Sans que la liste ne soit exhaustive, cette collecte pourra se r aliser aupr s de professionnels de la sant ou d tablissements de sant ou des compagnies d assurance; b) ne communiquer auxdites personnes ou organismes que les seuls renseignements personnels qu elle d tient mon sujet et qui sont n cessaires l objet du dossier; c) utiliser les renseignements personnels n cessaires ces fins qui sont contenus dans d autres dossiers qu elle d tiendrait d j et dont l objet est accompli.

10 Le pr sent consentement vaut galement pour la collecte, l utilisation et la communication de renseignements personnels concernant mes personnes charge, dans la mesure o elles sont vis es par ma demande. Une photocopie de la pr sente autorisation a la m me valeur que l de l adh rent : Date :Nos de t l phone : R sidence : Travail : Poste :Nom et pr nom de la personne accident e Date de l accidentLa r clamation est-elle le r sultat : D un accident du travail? D un accident de v hicule motoris ? AAAA MM JJIMPORTANT - Veuillez noter que vous devez d abord faire parvenir la r clamation votre r gime provincial d accidents du travail ou d assurance automobile (si applicable dans votre province) avant de la soumettre votre RENSEIGNEMENTS RELATIFS UNE R CLAMATION LA SUITE D'UN ACCIDENTDans le cas d un changement de conjoint, veuillez pr ciser : E RENSEIGNEMENTS RELATIFS AUX PERSONNES CHARGE Pour la p riode au cours de laquelle les frais ont t engag retourner : Desjardins Assurances casier postal 3950, L vis Qu bec G 6 V 8 C 6


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