Rééducation et Réadaptation du patient blessé …

1 R ducation et R adaptation du patient bless m dullaire Dr Sophie JACQUIN-COURTOIS. Dr Laurence TELL. Dr Jacques LUAUTE. Service de R ducation Neurologique H pital Henry Gabrielle, Saint Genis Laval 1. Bless m dullaire Rappels pid miologiques et anatomiques valuation initiale et facteurs pronostiques Phase aig e Phase de r ducation R adaptation Suivi 2. Rappels pid miologiques et anatomiques Incidence: 1500 2000 nouveaux cas par an en France Hommes (3/1), jeunes (50%<25ans). Mortalit 17%, mais 7% si l sion m dullaire isol e tiologie: Traumatique ++: AVP (70%), chutes de hauteur, plongeon Tumorale, infectieuse, inflammatoire (SEP ). 3. Rappels pid miologiques et anatomiques Ant Moelle pini re contenue dans le canal rachidien prot g e par les m ninges De chaque c t de la moelle, entre chaque vert bre sortent des racines nerveuses formant les nerfs rachidiens appartenant au SN p riph rique Racine Ant rieure = fibres motrices Racine Post rieure = fibres sensitives Post 4.

2 Rappels pid miologiques et anatomiques Post Substance grise Segmentation de Rexed Corne post rieure Couches I VI. correspondent aux projections des racines post rieures v hiculant la sensibilit . Lat Corne lat rale Couches VII correspond aux inter-neurones entre corne Ant et Post et galement aux projections du SN v g tatif Corne ant rieure Couche IX correspond aux noyaux des moto-neurones Ant 5. Rappels pid miologiques et anatomiques Post Substance blanche Voies ascendantes 1) Fx Graciles et cun iformes sensibilit profonde (tact fin, sens positionnel). 1. 2) Fx spino-c r belleux 4. 3) Fx neo-spino-thalamique Lat 5 2 sensibilit superficielle (thermo- algique). 8 3. 7 Voies descendantes 6 4) Fx cortico-spinal crois . 5) Fx rubro-spinal 6) Fx r ticulo-spinal 7) Fx cortico-spinal direct 8) Fx longitudinal m dian Ant 6. Voie motrice cortico-spinale Cortex moteur primaire Aire 4. Capsule interne Faisceau pyramidal D cussation Fx cortico-spinal crois.

3 Relais motoneurone Corne ant rieure Racine ant rieure 7. Voie de la sensibilit profonde Cortex somesth sique primaire (Aires 1,2 et 3). Noyau ventro-lat ral (synapse avec le 3 me neurone). Ruban lemniscal m dian (trajet ds le TC). Passage de la ligne m diane (d cussation). Noyaux de Goll et Burdach (synapse avec le 2 me neurone). Cordon postr (trajet ds la moelle pini re). Ganglion spinal (corps du premier neurone). Voie de la sensibilit superficielle Cortex somesth sique primaire (Aires 1,2 et 3). Noyau ventro-lat ral (synapse avec le 3 me neurone). 2 me neurone trajet dans la moelle pini re: fx spino-thalamique 1er neurone Rappels pid miologiques et anatomiques Biom canique ( tiologie traumatique). Hyperflexion Hyperextension Compression 10. Rappels pid miologiques et anatomiques Biom canique ( tiologie traumatique). Hyperflexion/Hyperextension Trauma axial et flexion cou du lapin . 11. Evaluation initiale et facteurs pronostiques Examen neurologique Simple et m thodique Douleur et contraction musculaire sur le foyer de fracture Niveau l sionnel pr cis par examen Motricit , sensibilit , p rin e 12.

4 Evaluation initiale et facteurs pronostiques Examen neurologique L sions m dullaires compl tes Perte des fonctions m dullaires sous-l sionnelles Niveau cervical + thoracique haut: t trapl gie ou parapl gie compl tes Aucune sensibilit . Absence de tonus musculaire et ROT abolis R tention urinaire et b ance anale Priapisme et abolition du r flexe bulbo-caverneux Troubles neurov g tatifs Paralysie diaphragmatique si > C4. Parapl gie si < C7-T1 (abducteur du V). 13. Evaluation initiale et facteurs pronostiques Examen neurologique L sions m dullaires incompl tes Syndrome centro-m dullaire Personnes g es cervicarthrosiques (CCE++). Syndrome lat ral de Brown-Sequard Paralysie motrice homolat rale, Atteinte sensitive thermoalgique controlat rale Syndrome de contusion ant rieure de la moelle Atteinte motrice et thermoalgique Hernie discale, thrombose art re spinale ant rieure Syndrome de contusion post rieure de la moelle Syndrome du c ne m dullaire 14.

5 Syndrome de la queue de cheval Evaluation initiale et facteurs pronostiques Examen neurologique valuation rapide du patient : score ASIA. American Spinal Injury Association 15. Niveau neurologique Caract re complet ou incomplet 16. Evaluation initiale et facteurs pronostiques Examen neurologique Stade de Frankel Stade de Frankel R sultats de l'examen A: atteinte neurologique compl te L sion compl te sans pr servation motrice ni sensitive au niveau des segments sacr s S4-S5. B: atteinte neurologique incompl te Pr servation d'une fonction sensitive mais non motrice au niveau sacr . C: atteinte neurologique incompl te Pr servation d'une fonction motrice en dessous de la l sion avec plus de la moiti des muscles cl s de cotation <3. D: atteinte neurologique incompl te Pr servation d'une fonction motrice en dessous de la l sion avec plus de la moiti des muscles cl s de cotation >3. E: les fonctions sensitives et motrices sont normales 17.

6 Evaluation initiale et facteurs pronostiques Bilan d'imagerie Clich s standards profil cervical profil dorso-lombaire 18. Evaluation initiale et facteurs pronostiques Bilan d'imagerie Examen scannographique Apr s Rx standards Visualisation des traits de fracture Recul du mur post rieur Fragments intra-canalaires 19. Evaluation initiale et facteurs pronostiques Bilan d'imagerie IRM. En urgence si atteinte m dullaire sans l sion osseuse d celable Hernie discale traumatique Contusion m dullaire H matome extra-dural 20. Evaluation initiale et facteurs pronostiques Facteurs pronostiques Examen initial et 72h +++. Facteurs pronostiques favorables: Existence d'une pargne sacr e Zone de pr servation partielle tendue Sensibilit la piq re pr serv e en dessous de la l sion ASIA / Frankel ASIA A: 10 15% s'am liore d'au moins 1 grade ASIA. 2% r cup re une motricit fonctionnelle en dessous de la l sion 1 an ASIA B: 1/3 restent moteurs complets 21.

7 1/3 voluent vers un grade C, 1/3 vers un grade D. Les diff rentes phases de la prise en charge Phase aig e Phase de r ducation R adaptation Suivi PEC pluridisciplinaire m decins, IDE, AS. kin sith rapeutes, ergoth rapeutes orthophonistes, neuropsychologues assistantes sociales . 22. Phase aig e Orientation rapide vers un service de SSR. SRPR si t trapl gique ou parapl gique haut > T6. En raison des troubles respiratoires et/ou neurov g tatifs fr quemment associ s Puis service de MPR. Pr vention des complications li es au d cubitus +++. valuation des d ficiences, incapacit s et handicaps en fonction du niveau l sionnel R valuation r guli re (synth ses pluridisciplinaires). 23. Phase aig e Phase de choc spinal Hypotonie, ar flexie (jusque dans les derniers m tam res). Hypotension par vasopl gie Bradycardie par hyperactivit vaguale relative De quelques heures 4 6 semaines G n ralement de mauvais pronostic de r cup ration Signe atteinte des fibres sympathiques profondes (tractus intermediolateralis).

8 24. Phase aig e Atteinte m dullaire: cons quences ventilatoires D pendantes du niveau l sionnel ++. Rappel anatomique: Muscles inspirateurs: diaphragme, intercostaux, inspirateurs accessoires Muscles expirateurs: intercostaux, abdominaux Innervation: projection des fx pyramidaux sur m tam res m dullaires Diaphragme C4-C5-C6. Intercostaux D1 D12. Abdominaux D8 D12. Respirateurs accessoires: racines cervicales et XI. 25. Phase aig e Atteinte m dullaire: cons quences ventilatoires Insuffisance respiratoire restrictive d ficit en muscles inspirateurs Insuffisance respiratoire obstructive d ficit en muscles expirateurs Hypers cr tion initiale v g tative Autoaggravation par l'encombrement At lectasies, surinfections, pneumopathies 26. Phase aig e Atteinte m dullaire: cons quences ventilatoires L sions m dullaires cervicales hautes >C4. Pas d'activit diaphragmatique volontaire Ventilation sur trach otomie Possibilit de stimulateur diaphragmatique implant si pas de d nervation: l sion totalement au-dessus de C3.

9 Possibilit (limit e) d'utilisation des muscles respirateurs accessoires innerv s par le XI (trap zes et SCM). 27. Phase aig e Atteinte m dullaire: cons quences ventilatoires L sions m dullaires cervicales basses et thoraciques hautes Diaphragme int gre ou partiellement atteint Selon le niveau, pr sence d'intercostaux et des respirateurs accessoires (grands dentel s, pectoraux, grand dorsaux ). Volume courant variable Grande variabilit clinique pour un m me niveau neurologique (ATCD. personnels, tabagisme, histoire traumatique initiale ). 28. Phase aig e Atteinte m dullaire: cons quences ventilatoires L sions m dullaires thoraciques moyennes et basses Apparition des abdominaux Possibilit d'une expectoration active plus efficace: sangle abdominale tonique et augmentation volontaire du flux expiratoire 29. Phase aig e Atteinte m dullaire: cons quences cardio- vasculaires Centres sympathiques entre T1 et T6 (tractus intermediolateralis).

10 Vasopl gie sous-l sionnelle, hypovol mie relative Perte des r flexes d'adaptation sous-l sionnelle Bradycardie Majoration du risque thombo-embolique 30. Phase aig e Atteinte m dullaire: cons quences digestives Atonie gastrique, il us paralytique Distension abdominale, risque de r gurgitation/inhalation 31. Phase aig e Atteinte m dullaire: cons quences urinaires R tention urinaire (imposant le sondage initial). 32. Phase aig e Atteinte m dullaire: cons quences ost o- articulaires Attitudes vicieuses, enraidissement articulaire Algodystrophie, spasticit , POAN ? 33. Phase de r ducation Installation du patient Support adapt selon bilan cutan et tat nutritionnel et physiologique Mousses de posture pour installation en position de fonction Adaptation de l'environnement par ergoth rapeute (sonnette, boissons, contr le de l'environnement). Bilan radiologique ost oarticulaire Contr le Rx du montage rachidien (contention?). Articulations p riph riques (POAN?)