Référence : 312-1-16 تٽ٬ٷٽ٨ا ثاىټٷٕ٨ا ب٩ٌ ٶ ٧٭ٕ٨ا ٯٔ ...

1 Avis d interruption de travail et demande d indemnit s journali res R f rence : 312-1-16 N Dossier Type de dossier (1) (1) Maternit Prolongation Accident imputable un tiers (2) Maladie (2) Cadre remplir par l assur (e) ( ) N de la CNI (3) (3) N d immatriculation Pr nom Nom Adresse Ville Quartier Pays Code Postale T l phone Cadre remplir par l employeur L employeur.

2 N d affiliation Assur aupr s de la compagnie d assurance .. Contre les risques AT/MP (4) sous police n Certifie que l assur (e) ci-dessus mentionn (e) occupe actuellement le poste de ( ) ( ) ( ) A interrompu effectivement son travail le A prolong son arr t de travail le (1) Cocher la case correspondante (1) (2)

3 Les accidents de travail et les maladies professionnelles ne sont pas couverts par le r gime de la s curit sociale. / (2) (3) (3) ou N Passeport / N Carte R sidence (4) AT/MP Accident de travail , Maladie Professionnelle Les traitements des donn es caract re personnel sont conformes la loi 09-08 relative la protection des personnes physiques l gard des traitements des donn es caract re personnel. 09-08 . Indice de r vision 03_ Je d clare les informations ci-dessus sinc res et v ritables Signature et cachet de l Employeur Fait.

4 Le .. Je d clare les informations cit es sinc res et v ritables ( ) Signature de l assur (e) Cadre remplir par le m decin traitant Cadre remplir par le m decin conseil Diagnostic Je soussign Dr.. M decin Conseil l Agence Date d interruption du travail Date de prolongation d arr t du travail Avoir examin Madame / Monsieur ( ) Nombre de jours d arr t ou de prolongation En chiffre D cision du m decin En toutes lettres.

5 En cas de Maternit .. Date pr sum e de l accouchement Nombre de jours accord s En toutes lettres Date r elle de l accouchement A partir de Je soussign m decin traitant L incapacit est elle due Un accident de travail Oui Non Identifiant National du Praticien Une maladie professionnelle Oui Non Je d clare les informations ci-dessus sinc res et v ritables Je d clare les informations ci-dessus sinc res et v ritables

6 Signature et cachet du m decin Signature et cachet du m decin Fait .. Fait .. Le .. Le .. Conditions d octroi Indemnit s journali res de maladie ou d accident Conditions d octroi Pour avoir droit la premi re indemnit , l assur doit justifier de cinquante-quatre jours, continus ou discontinus, de cotisation pendant les six mois civils pr c dant l incapacit . Au cas o l incapacit est due un accident, autre que les accidents de travail ou les maladies professionnelles, le droit aux indemnit s journali res est reconnu sans condition de stage sus mentionn e. Post rieurement l incapacit initiale, l assur ne peut pr tendre de nouveau l indemnit journali re qu apr s une p riode minimum de six jours continus ou discontinus de cotisation apr s la reprise du travail .

7 Pour b n ficier d une nouvelle p riode d indemnisation, l assur (e) doit remplir nouveau les m mes conditions requises pour la demande initiale. D lai de d p t L avis d'interruption de travail doit tre d pos dans un d lai maximum de 30 jours compter de la date de l interruption du travail . En cas de force majeur, la demande d'indemnit s journali res de maladie peut tre d pos e dans un d lai de moins de 6 mois. , .. 6.

8 30 . 6 . Indemnit s journali res de maternit La femme salari e qui cesse toute activit salariale l occasion de l accouchement b n ficie d indemnit s journali res pendant 14 semaines. Conditions d octroi - justifier d'au moins 54 jours de d clarations et de cotisations pendant les 10 mois civils pr c dant la date d arr t de travail pour accouchement, et qu elle soit r sidente au Maroc. D lai de d p t - pour l'avis d'interruption de travail , le d lai de d p t est de 30 jours suivant l interruption du travail - pour la demande d'indemnit s journali res de maternit , le d lai de d p t est de 9 mois compter de la date d'arr t de travail , sous peine de d ch ance et sauf cas de force majeur.

9 - 54 . - 30 - 9 , . Pi ces joindre cette demande - Copie de la CNI(si le d p t n est pas fait auparavant la CNSS) (3) ; - Attestation RIB ou sp cimen de ch que (si le d p t n est pas fait auparavant la CNSS) ; Ajouter selon le cas : En cas de Maladie - Pli confidentiel du m decin traitant (facultatif); - Proc s verbal en cas d accident de la voie publique ; En cas de Prolongation - Pli confidentiel du m decin traitant (facultatif); En cas de Maternit - extrait d acte de naissance ou, d faut, un certificat de naissance d livr par le m decin ; - certificat de d c s en cas de d c s du nouveau-n.

10 - ( ) (3) - ( ) : - ( ) - ( ) - - Montant de la prestation Indemnit s journali res de maladie - Dur e indemnit accord e partir du quatri me jour pendant 52 semaines au maximum au cours des 24 mois qui suivent le d but de l incapacit . - Montant : 2/3 du salaire journalier moyen soumis cotisation et per u durant les six derniers mois pr c dents l'arr t de travail .