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Référentiel Dossier de Soins 2011 - chu-nimes.fr

MDPA003A Dossier R f rentiel de Soins Page 1 sur 30 R f rentiel Dossier de Soins 2011 MDPA003A R f rentiel Dossier de Soins 2011 Page 2 sur 30 SOMMAIRE Ce R f rentiel , document m thodologique, a pour objectif de formaliser une d marche professionnelle commune pour les r gles de tenue et de structuration du Dossier de Soins . L ensemble des professionnels pourra s y r f rer pour transcrire le projet de prise en charge de chaque patient. La qualit des crits dans le Dossier est la cl de la continuit et de l efficacit des Soins . Elle est un l ment d terminant pour la s curit des Soins . El ment de communication et de coordination, le Dossier de Soins est le support indispensable qui permet de transcrire les raisonnements cliniques retenus et les activit s men es par chaque soignant aupr s de la personne soign e.

MDPA003A – Référentiel Dossier de Soins 2011 Page 2 sur 30 SOMMAIRE Ce « Référentiel», document méthodologique, a pour objectif de formaliser une démarche

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1 MDPA003A Dossier R f rentiel de Soins Page 1 sur 30 R f rentiel Dossier de Soins 2011 MDPA003A R f rentiel Dossier de Soins 2011 Page 2 sur 30 SOMMAIRE Ce R f rentiel , document m thodologique, a pour objectif de formaliser une d marche professionnelle commune pour les r gles de tenue et de structuration du Dossier de Soins . L ensemble des professionnels pourra s y r f rer pour transcrire le projet de prise en charge de chaque patient. La qualit des crits dans le Dossier est la cl de la continuit et de l efficacit des Soins . Elle est un l ment d terminant pour la s curit des Soins . El ment de communication et de coordination, le Dossier de Soins est le support indispensable qui permet de transcrire les raisonnements cliniques retenus et les activit s men es par chaque soignant aupr s de la personne soign e.

2 Il est le reflet des pratiques professionnelles. Assurer la qualit et la s curit des Soins est l ambition de tout soignant. Le Dossier du patient fait partie int grante du soin, c est un d toute personne qui confie sa sant un tablissement tel que le CHU de N mes. Ce travail r alis devrait apporter le maximum d informations n cessaires et tre une ressource pour les activit s soignantes men es aupr s des usagers. Son volution sera li e la mise en place du DPI. Le Directeur Coordonnateur G n ral des Soins GASTE MDPA003A R f rentiel Dossier de Soins 2011 Page 3 sur 30 Sommaire 1- Contexte ..3 2- R gles du secret professionnel et du droit la Communication des informations .. 3 3- Tenue du Dossier de Soins ..4 la m thodologie d organisation des transmissions crites : les transmissions cibl lieu de rangement du Dossier de Soins dans l unit de gestion du Dossier de Soins l issue du s jour.

3 6 4- Crit res de qualit du Dossier de 5- Archivage du Dossier de 6- Formation ..8 7- Modalit s de renseignement des documents standards ..9 le recueil de donn es ..9 la personne de les macro exemple macro cible de sortie : le diagramme de Soins : exemple les prescriptions sp la fiche de surveillance des constantes physiologiques ..17 le score de risque nutritionnel simplifi snrs ..18 l valuation de la douleur et de la strat gie th le suivi des dispositifs de pr vention d les Soins di t la prise en charge sociale ..22 8- Documents particuliers int grer dans le Dossier de 9- Cibles class es par 10- Table des sigles et abr 11- Textes r 12- 13- Participants au r f rentiel ..29 MDPA003A R f rentiel Dossier de Soins 2011 Page 4 sur 30 1- Contexte Au sein du Dossier du patient, les informations param dicales sont regroup es dans un Dossier dit Dossier de Soins dont la composition de base est identique pour l ensemble du CHU de N mes.

4 C est un document unique, individualis , regroupant l ensemble des informations concernant la personne soign e. Il prend en compte l aspect pr ventif, curatif, ducatif, palliatif et relationnel du soin. Il comporte le projet de Soins qui devrait tre tabli avec la personne soign e. Il contient des informations sp cifiques la pratique soignante. Il permet le recueil de la tra abilit des probl mes de sant pos s par la personne soign e, des actions engag es par l ensemble des professionnels de sant param dicaux qui interviennent de mani re coordonn e aupr s du patient. La mise en place du Dossier Patient Informatis (DPI) occasionnera progressivement la transposition des documents papiers vers des documents au format lectronique dans Clinicom . Le Dossier de Soins refl te la valeur ajout e de l'intervention des professionnels para m dicaux la restauration, la protection ou l'am lioration de sa sant.

5 Il permet de suivre et de comprendre le parcours hospitalier de la personne soign e et aide les m decins la d cision th rapeutique par son contenu. Tous les professionnels de sant sont concern s par la tenue du Dossier de Soins M decin, chirurgien-dentiste, sage-femme, infirmier, IADE, IBODE, pu ricultrice, masseur-kin sith rapeute, p dicure podologue, ergoth rapeute, psychomotricien, orthophoniste, orthoptiste, manipulateur d lectroradiologie m dicale, di t ticien, l assistante sociale, le psychologue, les aides soignants et auxiliaires pu ricultrices, les aides m dicaux psychologiques. L am lioration de la qualit de la tenue et du contenu du Dossier du patient est un axe d valuation des pratiques professionnelles demand e par l HAS (Haute Autorit de Sant ), cet axe est repris dans le projet de Soins du CHU de N mes. La jurisprudence sanctionne avec s v rit le manquement l'obligation de tenue du Dossier du patient.

6 Celui-ci peut appara tre comme un instrument de la mise en jeu de la responsabilit . 2- R gles du secret professionnel et du droit la communication des informations Le Dossier du patient est un document qui rel ve la fois des r gles du secret professionnel et du droit la communication des informations qu il contient. Le Dossier de Soins , tant partie int grante du Dossier du patient, ob it aux m mes r gles de gestion ( la m me r glementation) : Les informations m dicales ne peuvent tre partag es qu entre les professionnels de sant intervenant dans la prise en charge et la continuit des Soins au patient. "Toute personne a acc s l'ensemble des informations concernant sa sant d tenues par des professionnels et tablissements de sant , .. Elle peut acc der ces informations directement ou par l interm diaire d un m decin qu elle d signe et en obtenir communication.

7 "1 Les r gles d accessibilit au Dossier des professionnels du service et les r gles de circulation du Dossier dans l tablissement sont celles du Dossier du patient. Elles sont port es la connaissance de la personne soign e par mention dans le livret d accueil Vos droits et vos devoirs YCMS002, et par voie d affichage institutionnel mis en place dans les unit s de Soins Modalit s d Acc s au Dossier 2 SCLMS004. 1 Dossier de Soins format papier ou informatis 2 Loi n 2002-303 du 4 mars 2002 (article L. 1111-7). LL''EECCRRIITT EESSTT UUNN TTEEMMPPSS DDEE SSOOIINNSS DDOONNTT IILL FFAAIITT PPAARRTTIIEE LLEE DDOOSSSSIIEERR DDEE SSOOIINNSS EESSTT UUNN IINNSSTTRRUUMMEENNTT DDEE PPRREEUUVVEE QQUUII AA UUNNEE VVAALLEEUURR MDPA003A R f rentiel Dossier de Soins 2011 Page 5 sur 30 3- Tenue du Dossier de Soins La pratique soignante s appuie sur des concepts fondamentaux qui doivent tre int gr s.

8 La bonne tenue du Dossier de Soins contribue la continuit , la s curit , l organisation, l'adaptation et l efficacit des Soins . Elle est le reflet de la pratique professionnelle et de la mise en avant du C ur de M tier des acteurs param dicaux. Le Dossier de Soins trace le processus d analyse de situation ou de r solution de probl mes de sant de la personne soign e en 4 tapes : 1. Identification et analyse des besoins de la personne soign e 2. Plan de Soins , mise en uvre des actions 3. Evaluation et r ajustement des actions 4. Synth se finale Le contenu du Dossier de Soins permet de valoriser la qualit de la prise en charge du patient Des actions d' valuation r guli res seront planifier pour l am lioration des pratiques soignantes. Le Dossier de Soins est cr l occasion de l admission du patient au CHU de N mes. Il est unique et suit le patient tout au long de son s jour, en cas de mutation dans un autre service seule une macrocible d entr e est alors r alis e.

9 Le Dossier de Soins est volutif, il est r guli rement mis jour. II renseigne les informations pertinentes, les outils de recueil et de synth se en vue de la d marche pr ventive, diagnostique et th rapeutique. Il permet pour la personne soign e : D s l admission la mise disposition des informations n cessaires et utiles sa prise en charge et son suivi La programmation des Soins journaliers et la prise en compte de ses attentes La tra abilit des Soins r alis s et des actions entreprises La continuit de Soins coordonn s L aide la d cision th rapeutique par son contenu Le recueil du consentement du patient (ou de ses responsables l gaux) aux Soins et de la tra abilit de sa d cision L enseignement et la recherche L extraction des informations n cessaires l'analyse m dico- conomique de l'activit et ses contr les de qualit Le Dossier de Soins r pond des r gles pr cises d organisation afin que chaque professionnel puisse acc der le plus rapidement possible aux informations concernant la personne soign e.

10 Il a une structure unifi e facilitant le travail de saisie des informations par les professionnels de sant . LA METHODOLOGIE D ORGANISATION DES TRANSMISSIONS ECRITES : LES TRANSMISSIONS CIBLEES Le CHU de N mes utilise la m thode structur e d enregistrement des transmissions crites : les transmissions cibl es. Ce syst me de transmissions permet de : - Comprendre rapidement la situation du patient et les Soins n cessaires dispenser - R pondre aux exigences professionnelles et l gales en mati re de personnalisation des Soins . - Optimiser le temps pour les soignants. Cette m thode est conforme au raisonnement infirmier (analyse de ). MDPA003A R f rentiel Dossier de Soins 2011 Page 6 sur 30 Les l ments cl s qui constituent les transmissions cibl es : Le recueil de donn es : tape pr liminaire la d marche de Soins La macro cible : Analyse - synth se qui permet de d duire les probl mes de sant et la mise en uvre des Soins .


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