Résistance de Helicobacter pylori : chez qui …

1 R sistance de Helicobacter pylori : chez qui s'acharner et comment ? Introduction rienne observ s en France. Le premier facteur est une mauvaise application Anne par le m decin ou par le patient des COURILLON-MALLET. Le traitement de premi re ligne ac- modalit s d'administration de la tri- tuellement recommand pour l' radi- th rapie. En fonction de ces modalit s, (Villeneuve Saint Georges). cation de H. pylori est une trith rapie le taux d' radication peut varier de 10. de 7 jours associant un IPP double 15 %. Il est donc utile de rappeler dose, amoxicilline 1 gramme deux fois quelles sont les meilleures modalit s Enfin, les diff rents IPP compar s deux par jour et clarithromycine 500 mg d'administration de la trith rapie : deux lorsqu'ils sont associ s aux deux fois par jour avec la possibilit.

2 L'administration de la trith rapie en m mes antibiotiques donnent des r - de remplacer l'amoxicilline par le m - deux prises par jour est pr f rable sultats quivalents dans une m ta-ana- tronidazole 500 mg deux fois par jour une prise unique quotidienne avec lyse regroupant 14 tudes [5]. en cas d'intol rance l'amoxicilline. Ce traitement tr s largement recommand un taux d' radication de 87 % chu- Il importe donc de respecter les mo- et utilis donne cependant des r sul- tant 72 % en cas de prise unique dalit s d'administration les meilleures, tats m diocres avec un taux d' radi- dans une tude vietnamienne r - et pour cela de les faire conna tre au cation dans les essais cliniques de 75 cente [2] ; m decin prescripteur et de les expliquer 90 %.

3 Les r sultats sont encore moins les IPP font mieux que les anti H2 au patient afin d'obtenir la meilleure bons en pratique clinique comme l'a comme l'a montr une m ta-ana- compliance possible. montr une tude du GEFH (Groupe lyse regroupant 20 tudes et 2 400 L'autre facteur essentiel d' chec d' ra- d'Etude Fran ais des Helicobacter ) sujets [3] ; dication est la r sistance bact rienne. men e en 2000, aupr s de 90 centres mieux vaut donner des IPP double La r sistance l'amoxicilline reste ex- et 1260 patients infect s [1]. Dans cette dose que simple dose avec, dans une ceptionnelle (< 1 %) malgr des ann es tude, 92 % des patients ont re u une m ta-analyse regroupant 11 tudes, d'utilisation de l'amoxicilline.

4 Elle n'est trith rapie classique associant om - un taux d' radication de 84 % versus pas due une beta-lactamase mais . prazole, amoxicilline et clarithromy- 77 % pour les IPP simple dose [4] ; la mutation de prot ines liant les p - cine et le taux d' radication n' tait que en Europe, une trith rapie de 7 jours nicillines. En revanche, la r sistance de 70 %. est recommand e alors qu'une dur e bact rienne la clarithromycine et au de traitement de 10 jours est pr - m tronidazole est fr quente et a un f r e aux Etats-Unis. Le gain ap- important impact n gatif sur le taux Les facteurs d' chec port par l'allongement du traite- d' radication. Ainsi, la r sistance la ment 10 jours est discut et n'est clarithromycine conduit un chec d' radication d' radication dans 60 90 % des cas pas apparu suffisant pour recom- Plusieurs facteurs peuvent expliquer les mander de prolonger le traitement et la r sistance au m tronidazole un mauvais r sultats d' radication bact - au-del de 7 jours en Europe.

5 Chec dans 10 30 % des cas [6-8]. Des tudes r centes font tat d'une r sistance primaire la clarithromycine Tir s part : Anne Courillon-Mallet - Service d'H pato-Gastroent rologie, Centre Hospitalier chez 20 % des enfants europ ens avec Intercommunal, 40, all e de la Source, 94195 Villeneuve-Saint-Georges Cedex. un taux de r sistance augmentant du 33.. nord vers le sud [9]. Chez l'adulte, le laboratoire. L'interpr tation de l'anti- que dans le cas o un examen endo- taux de r sistance primaire la clari- biogramme aux nitro-imidazoles est scopique est n cessaire soit pour le thromycine est estim 14 % en donc nuancer. contr le volutif endoscopique d'une Belgique, alors qu'il n'est que de 3 % l sion gastrique soit pour le contr le en Allemagne [10,11].

6 En France, ce histologique d'une l sion suspecte. taux est estim 16 %. Pour le m - Faut-il adapter Dans ce cas, il est recommand de faire tronidazole, le taux de r sistance deux biopsies antrales et deux biopsies primaire oscille entre 23 et 30 % en le traitement de premi re fundiques, la prise d'un traitement IPP. Europe sans gradient nord sud [10, 11]. ligne l'antibiogramme ? ant rieur conduisant une modifi- Le taux de r sistance aux imidazol s cation de la topographie de l'infection reste assez stable dans le temps la Adapter le traitement antibiotique aux avec une rar faction de la bact rie dans diff rence du taux de r sistance pri- r sultats de l'antibiogramme am liore l'antre. La pratique de deux biopsies maire la clarythromycine qui a aug- le taux d' radication en le faisant antrales seules, permet un diagnostic ment rapidement au d but des ann es passer de 75 91 % dans l' tude de d'infection avec une sensibilit de 80 %.

7 90 depuis la diffusion des macrolides S. Toracchio et al., et de 67 76 % alors que la pratique de biopsies an- dans le traitement des infections res- dans l' tude de M. Neri et al. [13, 14]. trales et fundiques fait monter le taux piratoires. Toutefois, la r sistance aux Cependant, les tudes du co t effica- de sensibilit 95 %. La visualisation macrolides semble se stabiliser sur les cit en fonction de la culture ont des directe de la bact rie peut tre diffi- 7 9 derni res ann es en Allemagne r sultats contradictoires au point que cile et dans ce cas, on peut s'aider de et en Belgique [10, 11]. les recommandations actuelles euro- l' volution de l'aspect de la gastrite : p ennes tablies en 2000 proposent en l'infiltrat mononucl t moignant de Le m canisme de r sistance aux premi re intention une trith rapie stan- la chronicit de la gastrite reste pr sent macrolides est actuellement bien dard sans valuation de la r sistance plusieurs mois apr s l' radication, alors connu et est le fait d'un nombre primaire bact rienne [15].

8 Selon ces que l'infiltrat polynucl aire t moin de limit de mutations ponctuelles de recommandations, le traitement d' ra- l'activit dispara t en quelques jours l'ARNr 23S. Ces mutations entra - dication doit tre d'embl e expliqu ou quelques semaines et peut donc tre nent une perte d'affinit des macro- au patient comme un ensemble in- utilis comme un t moin indirect d' ra- lides pour leur cible ribosomale et cluant : dication bact rienne [16]. conf rent la bact rie une r sis- tance crois e pour les diff rents une premi re ligne par une trith - Le test respiratoire l'ur e marqu e macrolides. Cette r sistance est mise rapie ; est le test de contr le d' radication de en vidence par les moyens bact - un contr le d' radication l'issue choix lorsqu'il n'y a pas d'indication riologiques habituels sur antibio- du premier traitement ; endoscopique.

9 Il doit tre fait dans un gramme ou par test g n tique sur et ventuellement une deuxi me d lai de 4 semaines minimum apr s la culture bact rienne. Plus r cemment, ligne. fin du traitement d' radication et il l'utilisation directe de la PCR sur les faut s'assurer de l'absence de prise Le patient doit tre d'embl e inform . biopsies gastriques sans passer par d'IPP ou d'antibiotiques dans les deux du risque d' chec de 30 % du premier la culture bact rienne a permis de semaines pr c dant le test pour viter traitement et de la possibilit d'un faire le diagnostic d'infection et de les faux n gatifs. Actuellement, un seul deuxi me traitement. r sistance aux macrolides en 2 test est disponible en France, le test 3 heures avec une bonne sensibilit Heli-kit.

10 Ce test est rembours [16]. et sp cificit dans une tude portant sur 443 patients l'h pital Henri Comment contr ler Mondor [12]. l' radication ? Le traitement de Les r sistances aux nitro-imidazoles sont en rapport avec de nombreuses A l'issue du premier traitement, l' ra- deuxi me ligne mutations du g ne rdxA codant pour dication est contr l e par un examen une nitror ductase indispensable l'ac- histologique ou par un test respiratoire Le traitement de deuxi me ligne doit tivation de l'antibiotique dans le cy- l'ur e marqu e. La s rologie n'est pas tre annonc au patient d s le traite- toplasme bact rien. D'autres mutations utilisable en pratique individuelle. La ment de premi re ligne. Le choix entre sur d'autres g nes (frxA et fdxB) sont diminution du taux d'anticorps, t - un traitement adapt l'antibio- galement impliqu es dans les r sis- moin de l' radication, n'est observ e gramme et un traitement probabiliste tances aux nitro-imidazoles.