Raccomandazioni sulla gestione del rischio clinico …

1 12L infermiere 1/2007 Focus / Risk ManagementI sei documenti di Raccomandazioni per lo sviluppodelle attivit riassunte sotto il nome di Governo della clinica o Clinical Governanceelaborate dalla Societ italiana per la qualit dell assistenza sanitaria nel corso del XV Congresso di Bari del novembre scorsoLa Societ italiana per la qualit dell assistenza sanitaria, Si-quas-Vrq opera dal 1984 per ricercare, validare, promuo-vere e diffondere in Italia i modelli e gli strumenti per laqualit e la sicurezza dei sistemi sanitari accettati dalle maggioriistituzioni sanitarie corso del XV Congresso di Bari del novembre scorso ha ap-provato sei documenti di Raccomandazioni per lo sviluppo delleattivit riassunte sotto il nome di Governo della clinica o ClinicalGovernance: - alleanze con i cittadini;- percorsi d assistenza;- formazione alla qualit ;- indicatori clinici di performance.

2 - valutazione esterna di qualit - sicurezza e risk sei documenti possono essere reperiti al sito della societ Siquas-Vrq sottolinea il grande interesse nel nostro Paese peri temi della sicurezza dei pazienti trattati dal sistema sanitario erilancia le proprie Raccomandazioni sulla gestione del ri-schio clinico per la sicurezza dei pazienti, in un mo-mento in cui molte forze culturali e del mercato af-frontano per la prima volta questo tema con pro-poste che derivano dai molti saperi che Societ ritiene, infatti, che sia proprio do-vere ricordare il grande dibattito sulla ricercaper la sicurezza dei sistemi sanitari che si stasvolgendo nel mondo sanitario internazionale econ questo documento desidera dare un contribu-to di conoscenza ai soggetti che in Italia si stanno oc-cupando di questo tema, affinch gli interventi di provataefficacia che sono in grado sin da oggi di ridurre i rischi ed i dan-ni per i pazienti assistiti dai sistemi sanitari siano applicati nel-l immediato da tutti gli operatori sanitari, dalle Aziende e dagliospedali.

3 E siano progettati ed organizzati dei sistemi di gestio-ne del rischio clinico per la sicurezza dei cittadini comparabilicon i sistemi analoghi che si stanno organizzando nei Paesi a sa-nit documento che presentiamo costituito dalle raccomandazio-ni per il risk management presentate al Congresso di Bari, aggior-nate con altre Raccomandazioni derivanti dalla letteratura pi re-cente ed affiancato in allegato dalle tre liste di raccomandazio-ni delle azioni pi efficaci da effettuare nell immediato per garan-tire l affidabilit pubblica del sistema sanitario in prevenzione deirischi che i pazienti affrontano tutte le volte che vengono trattatidal sistema sanitario, due raccomandate da organizzazioni ame-ricane (l AHRQ e il NQF) e una dall associazione degli sistema sanitario, come comparto produttivo, fra i pi rischio -si ed imprevedibili poich si occupa di persone con diversi e com-plessi problemi di salute: il 30 % delle attivit sanitarie pu anda-re naturalmente incontro ad eventi avversi per la naturale com-plessit della medicina e delle condizioni dei pazienti stessi.

4 Me-no del 10% di questi eventi avversi dovuto all incompetenzadei singoli operatori, il 90% all incompetenza del siste-ma organizzativo (Ovretveit, 2004). Un alleanza fratutti gli attori necessaria ed auspicabile per defi-nire strategie e politiche per la qualit e la sicurez-za del sistema sanitario. PREMESSA 1 Il risk management dovrebbe essere processo olistico cheguarda a tutti i rischi e alle loro relazioni inclusi tutti (Kloman, 1992)Il clinical risk management una risposta organizzativa al bi-sogno di ridurre gli errori ed i loro Nel suo senso pi ampio ilRM include le procedure necessarie a ridurre i rischi da tutti i fattori di ri-schi, non semplicemente fattori clinici . (Vincent, 1995)Queste due definizioni possono contribuire a chiarire il tipo diapproccio proposto:Interventi di provata efficaciaper ridurre i rischie i danni ai pazientiRaccomandazioni sulla gestionedel rischio clinico per la sicurezza dei pazienti non possibile disgiungere il rischio clinico (e la sua gestione )da altri elementi del rischio ; pertanto impossibile non utilizzare a tal fine competenze pro-fessionali diffuse.

5 Utile ricordare che il risk managemente nasce con una forte va-lenza-motivazione di tipo economico che pu e deve essere tenu-ta presente come elemento di forza e di debolezza di questa tec-nologia, integrandola con motivazioni pi proprie dei profes-sionisti sanitari, di tipo etico e meglio chiarire quest ultima affermazione bene ricordarequali sono, secondo Vincent e Clements, gli obiettivi di un pro-gramma di clinical risk il verificarsi degli eventi avversi prevenibili; il danno causato dall evento avverso; la probabilit che siano intraprese azioni legali daparte dei pazienti; le conseguenze economiche delle azioni evidente come i punti 3 e 4 siano obiettivi dell organizza-zione aziendale, mentre i punti 1 e 2 sono da sempre fra gli obiet-tivi dei professionisti sanitari (primum non nocere)se vero ancheche nel 1980 Sackett affermava che la qualit dell assistenza sani-taria la frequenza con cui si compiono interventi sanitari di di-mostrata efficacia (pi utili che dannosi) e con cui si evitano in-terventi pi dannosi che utili , affermazione fra le tante da cui L infermiere 1/200713|Focus /Risk ManagementGli infermierisono pi inclini a segnalare glierroriGli infermieri sonotradizionalmente pi inclinidei medici a segnalare gliincidenti, anche se perlopi alivello informale.

6 Lasegnalazione verbale avvieneinfatti nel 60% dei casi,tuttavia una segnalazioneformale viene fatta solo nel45% degli incidenti eriguarda solo gli errori causatidagli infermieri stessi. Questofa s che molti errori e danni(specialmente quelli chedipendono dal lavoro diteam) non vengano per nullariportati. quanto emerge da unarassegna della letteraturainternazionale sui rischi clinici egli errori in sanit pubblicata dalSole 24 Ore Sanit del 21-11-2006 ( ), in cui si sottolineal esistenza di una generale bassafrequenza di segnalazioni daparte degli operatori sanitari e,comunque, concentrata pi sullavigilanza individuale che non sulsistema. Secondo lo studio,infatti, gli infermieri stessi sidicono riluttanti nel segnalare glierrori commessi da altri membridel team. Atteggiamento dalquale si desume unacompartimentazione delleprofessioni, che non permette diindividuare come il problema sialegato al quadro generaledell attivit in corso e, quindi,analizzare il problema erealizzare i cambiamentinecessari, non permette dirisalire alla causa dell errore erisolverlo alla /Risk Management|14L infermiere 1/2007nata negli anni 70/80 la cultura della qualit propria del conte-sto dei sistemi sanitari dedicata a conseguire i benefici raggiun-gibili non ancora raggiunti , (Williamson, 1982).

7 I primi due obiet-tivi di Vincent sono assolutamente coerenti con le caratteristicheproprie delle professioni sanitarie e quindi, per raggiungerli, pos-sono essere utilizzati i saperi propri di questi professionisti, pergli altri due obiettivi occorre considerare l apporto indispensabi-le di modelli concettuali propri di altri tutti i saperi ci sono delle differenze nelle modalit di acqui-sire conoscenza. I saperi del contesto sanitario si avvalgono dell esperienza clinicama, sempre di pi , delle prove di efficacia derivanti dalla ricercascientifica pi rigorosa. Le altre culture (management, economia,ingegneria, sociologia ecc.) non sembra stiano ancora rendendosempre esplicite le fonti dei propri saperi, spesso confinandoli nel-la semplice ricerca esperienziale, e queste diverse modalit di ac-quisizione ed applicazione delle conoscenze all interno dei com-plessi sistemi sanitari, fatti da molti saperi in confron-to continuo, determinano dei conflitti.

8 Ipotesi di lavoro che le organizzazioni sa-nitarie costituite da diversi saperi in con-flitto fra di loro determinino quella cheOvretveit (2003) chiama incompeten-za delle organizzazioni , che generapi del 90 % dei rischi per i pazienti. Compito dei leaders dei servizi sani-tari utilizzare al meglio tutti i sape-ri presenti all interno delle organiz-zazioni di cui sono responsabili eorientarli alla qualit ed alla sicurezzadei 2Le attivit principali di un processo di Gestionedel rischio si basano su: stabilire il contesto; identificare il rischio ; analizzare il rischio ; valutare il rischio ; trattare il tutto deve essere monitorato e rivisto in una logica di stretta in-terdipendenza. Il modello australiano rappresenta ormai un ele-mento di consenso in area anglosassone. vretveit, enfatizza gli aspetti relativi alle prime fasi ed ai sistemidi monitoraggio suggerendo le seguenti quattro fasi del risk ma-nagement:Fase 1misurare gli eventi avversi e quelli mancati;Fase 2lavorare sistematicamente con i dati;Fase 3organizzare il personale che lavora sul problema.

9 Fase 4assicurarsi che i cambiamenti vengano introdotti e valuta-ti e che il successo conseguito sia valorizzato e un insieme di passi logici derivante dal ciclo della proget-tazione della qualit , mirato al riconoscimento e alla prevenzionedegli eventi avversi e dei potenziali o reali danni per i risk management quindi una tecnologia appartenente alla fa-miglia degli strumenti, metodi e tecniche per progettare, organiz-zare, valutare e migliorare la qualit del sistema sanitario, e fa par-te delle sei azioni indicate dal Servizio sanitario inglese sotto il no-me di cinical governance o governo della clinica, volte a garanti-re l affidabilit pubblica dei sistemi obiettivo del risk management la sicurezza dei pazienti: nonsi confonda quindi lo strumento tecnologico risk management con l obiettivo, la sicurezza.

10 L aumentato livello di sicurezza dei pazienti testimoniato concongrue e documentate riduzioni degli eventi avversi, dei conse-guenti danni ai pazienti e di una riduzione delle conseguenze diquesti danni sia sul contenzioso che sulle ricadute economi-che sui sistemi sanitari e sulle assicurazioni che si misu-ra l efficacia del risk management, per garantire aicittadini l obiettivo sicurezza e agli ospedali e al-le forze del mercato un contenimento dei co-sti da contenziosi e da rimborsi. Non c un percorso logico insieme di queste premesse permette diformulare le seguenti 1 Ogni organizzazione sanitaria, a qualsiasi li-vello di articolazione, deve dotarsi di un siste-ma strutturato per la sicurezza dei pazienti edegli operatori tramite la gestione del rischio 2 Ogni organizzazione sanitaria deve avere una politica ed unastrategia per la sicurezza mediante la prevenzione e la gestionedel rischio clinico e, almeno annualmente.