RADIOLOGIA VASCULAR INTERVENCIONISTA EN …

1 124 Flebolog a y Linfolog a / Lecturas VascularesRADIOLOGIA VASCULARINTERVENCIONISTA EN FLEBOLOGIAPor Dr. Guillermo EiseleResumenSe analiza a continuaci n las posibilidades de la Radiolog a VASCULAR en el estudio y tratamiento de diferentes enfermedades venosas. Se describen las indicaciones actuales y ventajas de la flebo-cavograf a de miembros, flebograf a por punci n y del muestreo venoso en enfer-medades end crinas. Referente a la terap utica radiol gica endovas-cular en Flebolog a se describe brevemente los usos y resultados de la angioplastia y recana-lizaci n, embolizaci n, colocaci n de filtros cava, intervenciones relacionadas a cat teres venosos centrales y los shunt porto-sist micos percut forma adicional se aportan ejemplos de casos demostrativos sobre los procedimientos paper deals with the different diagnostic and therapeutic options of VASCULAR Radiology in venous actual uses and indications of limbs phlebo-graphy, direct puncture venogram and venous sampling in different endocrine diseases are a brief description of venous endovascular therapy is offered for angioplasty and recana-lization, vein embolization, cava filter.

2 Central venous lines interventions and transyugular porto-systemic addition, demonstrative cases of these inter-ventions are o 1 / N 3 / Septiembre - Diciembre 2006 / P ginas 101 a 156 INTRODUCCIONLa Radiolog a VASCULAR INTERVENCIONISTA (RI) es una nueva especialidad m dica que combi-na conocimientos de la Radiolog a, Ecograf a, doppler, Tomograf a Computada y Resonancia Magn tica Diagn stica y VASCULAR aplic ndolo al diagn stico y tratamiento de un amplio es-pectro de enfermedades de diferentes principios generales se enumeran en la Tabla su ordenamiento dividiremos los proce-dimientos de RI en diagn sticos y terap uticos aunque con gran frecuencia son momentos se-cuenciales de una misma intervenci n nica. PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOSF lebo-cavograf aConsiste en la opacificaci n con contraste iodado de las venas de los miembros y cava (superior o inferior) a estudiar a fin de evaluar su integridad anat mica y funcional.

3 Es posible opacificar las venas tambi n empleando CO2 como material de contraste en los pacientes al rgicos al yodo o con disfunci n renal. El re-gistro de im genes se realiza habitualmente en modo digital pudiendo obtener mejor detalle de las venas empleando sustracci n de las im ge-nes de fondo (Figuras 1 a 3).En la actualidad este ex men diagn stico tiene indiscutidas indicaciones algunas por limitaci n de la ecograf a doppler (examen de screening venoso por excelencia) o por formar parte de la evaluaci n previa a un procedimiento terap u-tico (Tabla 2). Tambi n es posible emplear TAC o RMN en la evaluaci n de venas proximales y a por punci n directaConstituye el ex men diagn stico por excelen-cia de las malformaciones vasculares venosas o veno-linfaticas de bajo flujo. Est dirigida a la confirmaci n del diagn stico y evaluaci n del tama o de los compartimentos an malos, su comunicaci n y relaci n al sistema venoso venosoConsiste en el cateterismo selectivo de venas para la obtenci n de muestras de sangre y an li-sis de metabolitos hormonales generalmente en enfermedades endocrinol gicas y tumorales a fin de confirmar la topograf a lesional de hiper producci n humoral.

4 Se listan a continuaci n las venas y enfermedades en renales: hipertensi n renovascular (renina)V. suprarenales: sind. Conn, Cushing, feocromocitomaV. ov ricas: sind. Stein Leventhal, hipe-randrogenismo, hipertricosisSenos petrosos: hiperplasia adrenal, hipersecreci n de prolactina, TRH y ACTHV. tiroideas: hiper paratiroidismoV. porta: sind. Zollinger Ellison, insuli-nomaPROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOSLas afecciones venosas que m s frecuente re-ciben tratamiento endovascular determinan estenosis u oclusi n tromb tica, presentan una variedad cl nica y etiolog as diversas (pos-tromb tico, tumoral, etc.) con manifestaciones cambiantes seg n los territorios afectados. Otras lesiones que tambi n pueden ser tratadas mediante RI determinan sangrado o s ntomas de dolor y pesadez por stasis venoso cr nico. Brevemente se comentar n a continuaci n el empleo y resultados de los tratamientos en-dovenosos de recanalizaci n y angioplastia, trombol sis, filtro cava, embolizaci n de v ri-ces y malformaciones arterio-venosas (MAV), cat ter y acceso venoso central, y shunt venoso (TIPS).

5 Se considera xito primario aquel que nece-sit de una intervenci n aislada y secundario cuando debi complementarse con un segundo a y Linfolog a / Lecturas VascularesRecanalizaci n y angioplastia transluminal percut nea (ATP)Definiciones: Frente a una lesi n venosa que estrecha u obstruye la luz, la RI ofrece la alter-nativa de estos tipos de tratamiento endovascu-lar. Veremos que es posible de esta forma tratar por igual tanto lesiones extr nsecas, parietales o intr nsecas a la vena. Recanalizaci n se denomina a la posibilidad de abrir un trayecto venoso obstru do incluso luego de meses o a os. ATP gen ricamente es la t cnica de dilataci n empleando balones de alta presi n que se emplean para restituir la luz a su calibre original. En caso de necesidad se em-plean complementariamente stents met licos habitualmente no etiolog as de las enfermedades estenosantes de la vena subclavia se dividen en: Primitiva debidas a trastornos anat micos costales, ten-dinosos o musculares y compresi n extr nseca venosa asociada o no a lesi n arterial y nervio-sa.

6 Se conoce tambi n como sind. del op rculo tor cico o casuas Secundarias se deben a estados de hipercoagulabilidad, tumor pleural o pulmonar (sind Pancoast Tob as), postromb tica rela-cionada a cat teres venosos centrales (CVC) (Figura 4) o radioterapia (RxT).El tratamiento inicial en caso de obstrucci n venosa y trombosis asociada es la infusi n local de trombol ticos con 85% de xito en la recana-lizaci n. En caso de lesi n primaria se recurre a la correcci n quir rgica posterior (escalenecto-m a, resecci n costal) ; en cambio en las lesiones secundarias se prefiere complementar con tra-tamiento endoluminal de ATP en general con implante de stent met lico y xito de 90%. En vena cava superior la cl nica presenta un sind. en esclavina completo o incompleto debi-do a compresi n tumoral (CA broncopulmonar y linfoma), fibrosis mediastinal (1 o post radio-terapia), sind.

7 Postfleb tico (post quimioterapia o CVC). El tratamiento endoluminal implica el uso de trombol sis o tromboaspiraci n y poste-rior ATP con stent met lico. El xito primario var a entre 70 y 100% con permeabilidad a 2 a os de 85 a 100% (Figura 5).Las f stulas arterio-venosas (FAV) de di lisis son motivo de consulta de RI ya que resulta frecuente la existencia de problemas esteno-santes (25% de las hospitalizaciones son por disfunci n, 10-20% de las FAV fallan primeros 2 meses y a 2 a os 65% de las FAV nativas y 55% pr tesis son viables). Existen normas desde hace a os sobre el beneficio del trata-miento endovascular en el tratamiento de las FAV empleando ATP, trombol sis, aspiraci n y stent. Las ventajas sobre la cirug a convencional radican en el control anat mico de lesiones y tratamiento de lesiones a distancia (Figura 6).

8 Se consigue xito primario en 90-100% de los casos y permeabilidad secundaria a 1 a o de 85-50%. Como ventajas adicionales, estas intervenciones son f cilmente repetibles si es necesario y casi siempre de forma el sistema venoso profundo de miembros inferiores (MI) 40 a 75% de las trombosis venosas profundas (TVP) determinan distintos grados de sind. postromb tico el cual da a lugar a insuficiencia valvular y obstrucci n venosa residual; esto conduce a la hipertensi n venosa cr nica con v rices de MI y trastornos tr ficos de piel. En los casos que esta cl nica es importante y de aparici n brusca debido a TVP proximal exis-te la posibilidad de tratamiento trombol tico farmacol gico sobretodo dirigido a evitar las complicaciones cr nicas de la xito primario en VCI y eje il aco es de 86% y en venas femorales de 63% con permeabilidad a1 a o de VCI de 90%, primaria y secundaria il aca 65 y 80% y femoral 40 y 50%.

9 A largo plazo la permeabilidad il aca de 5 a os primaria es de 60% y secundaria de 80% (Figura 7). Embolizaci n (E ) venosaSe define como la oclusi n VASCULAR controlada de un territorio venoso esta manera es posible tratar lesiones ecta-siantes venosas como el sind. de Master Allen o congesti n pelviana cr nica debido a v rices de pelvis menor (uterinas, ov ricas, vulvares ) at picas en general en mujeres mult paras. Es imprescindible 1 excluir la existencia de tumor, endometriosis e infecci n o adherencias que se hace empleando flebograf a y doppler (RMN en ocasiones).El material empelado en la E son los resortes met licos de alta eficacia y resoluci n total o parcial en 75% y sin respuesta en 25%. Tambi n puede coexistir insuficiencia venosa 127A o 1 / N 3 / Septiembre - Diciembre 2006 / P ginas 101 a 156superficial a partir de estas v rices pelvianas y que tambi n resuelven en forma total o parcial en 50-90% y sin respuesta 10%.

10 Cabe remarcar que estas intervenciones son realizables en for-ma ambulatoria (Figura 8).Otra indicaci n son las MAV ; stas a su vez se dividen en MAV de bajo flujo que pueden tener o no asociado contenido linf tico y MAV de alto flujo que presentan f stulas directas importantes. Estas lesiones benignas aparecen en la infancia y tienen crecimiento arm nico y afectan tejidos blandos subcut neos, m sculos, v sceras macizas y cualquier tipo de estructura de la econom a. La E asociada o no a la cirug a permite el control de 60 a 70% de estas lesio-nes en forma definitiva. Sin embargo seg n la localizaci n, tama o, extensi n y n mero de MAV la resoluci n presenta extrema dificultad y riesgos por lo cual las decisiones es pertinente realizarla en forma de vena cavaEl empleo del filtro cava representa una forma de tratamiento de prevenci n secundaria del tromboembolismo pulmonar (TEP) debido generalmente a la coexistencia de TVP.