Rapport médical initial - AMOOQ

1 Les frais relatifs ce Rapport sont rembours s la personne accident e lorsqu'elle les a pay s, et ce, selon le montant maximum de 25 $ pr vu par la Soci t . Rapport m dical initialSoci t de l assurance automobile du Qu bec4065 50 (2010-03)La communication de renseignements personnelsLe personnel autoris de la Soci t de l assurance automobile du Qu bec traite de fa on confidentielle les renseignements personnels qui lui sont confi s. Ils sont indispensables pour appliquer la Loi sur l assurance automobile et le Code de la s curit routi re. La Soci t communique ces renseignements ses mandataires et certains minist res et organismes, selon la Loi sur l acc s aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels. Ces renseignements peuvent aussi servir des fins de statistiques, d tude, de sondage, d enqu te ou de v rification.

2 Omettre de les fournir peut entra ner un refus du service demand . Vous pouvez consulter ces renseignements ou demander par crit les corriger. Pour plus d information, adressez-vous aux centres de relations avec la client le ou consultez la Politique de confidentialit de la Soci t au m decin : Remettre l'original de ce Rapport la personne accident e ou son repr sentant, qui le transmettra la Soci t accompagn du formulaire Demande d'indemnit . la personne accident e : Pour obtenir une Demande d'indemnit , communiquer avec la Soci t du lundi au vendredi de 8 h 30 16 h 30 en composant le 1 888 810-2525 ou consulter le site Web de la Soci t au 1 - Renseignements sur la personne accident eAdresse Code postalNum ro d assurance maladieNom la naissance, pr nomDate de naissanceT l phone (r sidence)MasculinF mininSexeSection 2 - remplir par le m decinDate de l accidentNe rien crire iciNum ro de la r clamationIndiquez les blessures ou diagnostics reli s l accident (pr cisez la localisation des atteintes cutan es) :Indiquez les conditions m dicales actuelles qui pourraient avoir un impact sur l' volution des blessures :Date de l examenPr voyez-vous assurer le suivi clinique de ce patient ?

3 OuiNonSi oui, quelles sont-elles ?Quelle en est la dur e pr vue ?PharmacologiqueChirurgicalPhysioth rapie/ergoth rapiePsychologiqueAutre, pr cisez :Est-il probable que les blessures reli es l'accident entra nent :OuiNonJe ne peux me prononcerOuiNonJe ne peux me prononcer Des s quelles permanentes ? Des cicatrices ?Si oui, date du prochain rendez-vous : Date du d c s (s il y a lieu)Y a-t-il pr sence de limitations et/ou de restrictions fonctionnelles ?Un traitement a-t-il t prescrit ?OuiOuiNonNonSi oui, lequel ?Nom et pr nom (caract res d imprimerie)Renseignements sur le m decinNum ro de permis d exerciceSignature du m decin (ne pas utiliser d estampille)DateAdresse Code postalRemplissez ce formulaire si vous consid rez que la personne accident e pr sente un pr judice physique et/ou psychique d son accident d'automobile. La qualit de l valuation de sa r clamation est, entre autres, fonction de la qualit et de la lisibilit de l information que vous inscrirez dans ce sirez-vous qu un repr sentant de la Soci t communique avec vous ?

4 OuiAu besoinNonT l copieur T l phone PosteCourriel1 semaine ou moins1 4 semainesPlus de 4 semainesSi connue, date de fin : Omnipraticien Sp cialiste, pr cisez : Ann e Mois Jour Ann e Mois Jour Ann e Mois Jour Ann e Mois Jour Ann e Mois Jour Ann e Mois Jour Ann e Mois JourInd. r r r 2 - Renseignements sur le Rapport m dicalRe u pour un Rapport m dicalSoci t de l assurance automobile du Qu bec4063 50 (2010-03) Acheminer par courrier : Soci t de l assurance automobile du Qu bec, Case postale 2500, succ. Terminus, Qu bec (Qu bec) G1K 8A2 Par t l copieur : 1 866 289-7952 Section 1 - Renseignements sur la personne accident e (Champs obligatoires pour le remboursement)Section 3 - Re u du r clamant Nom la naissance, pr nomMontant r clam Signature du m decin (ou de la personne responsable)(J'atteste avoir re u de la personne accident e le montant r clam )DateType de Rapport m dical Rapport m dical initial * (IT) Rapport m dical d' volution (IO) Rapport m dical d' valuation (IV) Rapport m dical sur les s quelles (IQ)Num ro de r clamation* Le remboursement des frais relatifs un Rapport m dical initial n'est effectu que lorsque la Soci t re oit de la personne accident e le formulaire Demande d'indemnit.

5 Pour obtenir ce formulaire, communiquer avec la Soci t du lundi au vendredi de 8 h 30 16 h 30 en composant le 1 888 810-2525 ou consulter le site Web de la Soci t au RIEN CRIRE ICIIM Ann e Mois Jour