RAPPORT SUR LA GESTION DE L’ASSURANCE MALADIE

1 Inspection g n rale des finances Inspection g n rales des affaires sociales N 2013 M 014 02 N RM2013 146P RAPPORT LES CO TS DE GESTION DE L ASSURANCE MALADIE tabli par BORIS RAVIGNON Inspecteur des Finances VIRGINIE CAYRE Inspectrice des Affaires Sociales ARNAUD LAURENTY Inspecteur des Finances CAROLINE GARDETTE Inspectrice des Affaires Sociales Sous la supervision de FRAN OIS AUVIGNE Inspecteur g n ral des Finances XAVIER CHASTEL Conseiller g n ral des Etablissements de Sant SEPTEMBRE 2013 RAPPORT 1 SYNTH SE La GESTION de l assurance MALADIE obligatoire et compl mentaire a co t 12,5 Md 1 la collectivit en 2011. Dans le cadre de la politique de Modernisation de l Action Publique , les Ministres en charge du Budget, d une part, et de la Sant , d autre part, ont demand la mission d examiner tous les moyens permettant d am liorer l efficience de GESTION de l assurance MALADIE obligatoire et compl mentaire.

2 La GESTION du risque MALADIE est fortement structur e par la distinction entre assurance MALADIE obligatoire (AMO) et compl mentaire (AMC), malgr certaines exceptions anciennes telles que le r gime d Alsace Moselle ou les mutuelles de la fonction publique, ou plus r centes s agissant de la GESTION de la couverture MALADIE universelle compl mentaire (CMU C). Tant l AMO que l AMC sont marqu es par un important clatement institutionnel, plus que par le nombre ou par la complexit des processus dont elles ont la charge. Au total, 86 op rateurs g rent ainsi 14 r gimes obligatoires d assurance MALADIE . Aux trois principaux op rateurs (CNAMTS, MSA, RSI) s ajoutent 11 r gimes sp ciaux, les organismes d l gataires du r gime g n ral ( tudiants, fonctionnaires, etc.)

3 2 et les 20 organismes conventionn s du RSI, le Gamex, etc. L clatement du secteur de l AMC est plus important encore avec plusieurs centaines d organismes assurant une prise en charge compl mentaire (682 fin 2011). Toutefois, la recherche d une efficience accrue, le respect des r gles de solvabilit les plus r centes et la volont de se doter d une couverture nationale, am nent des regroupements rapides dans le secteur de l AMC et une r duction forte du nombre des intervenants. S agissant des processus m tiers, l assurance MALADIE est caract ris e par un nombre r duit de processus et par un traitement de masse des op rations. Il s agit principalement de la GESTION des b n ficiaires (affiliation, mutations, mise jour des informations de l assur ), de la liquidation des prestations en nature (remboursement des soins m dicaux), de la liquidation des prestations en esp ces (versement des indemnit s journali res), et de la fonction d accueil des b n ficiaires.

4 A titre d illustration, ces processus repr sentent au total les deux tiers des effectifs des caisses primaires d assurance MALADIE (CPAM). Au del du constat de l gale importance pour la collectivit des co ts de GESTION de l AMO et de l AMC, qui repr sentent respectivement 6,5 et 6,0 Md sur les 12,5 Md de co t total, la mission n a pas cherch tablir de comparaison entre les performances de GESTION des r gimes obligatoires, d une part, et des acteurs du champ compl mentaire, d autre part. En effet, la mission a consid r qu il ne lui appartenait pas d aborder le sujet de la partition de l assurance MALADIE entre AMO et AMC, pas plus que de remettre en question les droits prestations actuels ou de juger de l existence m me de r gimes distincts d assurance MALADIE .

5 La mission s est appliqu e, en revanche, analyser les co ts de GESTION de chacun des acteurs de l AMO et de ceux de l AMC, afin d identifier les leviers, sp cifiques chacun, permettant de r duire ces co ts. 1 Sources : commission nationale des Comptes de la S curit sociale pour l assurance MALADIE obligatoire, DREES pour l assurance MALADIE compl mentaire. 2 10 mutuelles de fonctionnaires (dont MFPS agissant pour le compte de 19 mutuelles), 11 mutuelles tudiantes, 11 mutuelles relevant de l article L. 211 4 du code de la S curit sociale (dont des mutuelles de fonctionnaires territoriaux et hospitaliers). RAPPORT 2 S agissant, en premier lieu, de l AMO, la mission a constat l existence de gains d efficience importants dans la p riode r cente la faveur d une d mat rialisation croissante des feuilles de soins, rendue elle m me possible par la diffusion des cartes SESAM Vitale.

6 Toutefois, la mission a aussi not la persistance d une tr s grande variabilit des niveaux d efficience parmi les gestionnaires : en retenant comme indicateur, par exemple, le co t moyen de GESTION par b n ficiaire, celui ci varie entre les organismes dans un RAPPORT de 1 5. La r alisation l avenir de nouvelles conomies sur la GESTION de l AMO est possible et pourrait, selon la mission , r sulter de la mise en uvre de trois orientations principales : la poursuite des gains d efficience sur les processus de GESTION est clairement r alisable gr ce l ach vement de la d mat rialisation du traitement des prestations en nature, une nette am lioration de la d mat rialisation des prestations en esp ces et gr ce l automatisation de certains actes de GESTION du fichier des b n ficiaires.

7 D ores et d j , certains projets majeurs aff rents aux syst mes d information (SI) de l assurance MALADIE tels que le programme 2 de la CNAMTS ou la d claration sociale nominative (DSN) doivent conduire de nouveaux gains de productivit , dans des conditions que la mission s est attach e pr ciser. Selon des hypoth ses prudentes, l conomie moyen terme (2017) pourrait s lever 542 M par an ; la poursuite de la r duction des carts de performance, au sein de chacun des grands r seaux de caisses (CNAMTS, MSA, RSI), mais aussi entre les principaux r gimes et les r gimes sp ciaux serait galement de nature autoriser des gains importants en GESTION . Selon l ambition voulue en la mati re, la mission a chiffr les gains pouvant tre attendus dans une fourchette allant de 425 730 M.

8 Il ne s agit, toutefois, pas de gains enti rement cumulables avec ceux qui r sulteraient des progr s de la d mat rialisation ; enfin, alors que se profilent des investissements lourds et qu interviennent des rapprochements de pure opportunit entre certains op rateurs du r gime obligatoire, la d finition d une cible d organisation de la GESTION de l AMO est indispensable pour viter moyen terme des choix qui entretiennent les redondances et les surco ts constat s. La mission consid re qu une r organisation structurelle de l AMO avec la cible terme de deux op rateurs de GESTION serait de nature g n rer d importantes conomies de GESTION : de l ordre de 440 M par an. Pour chaque organisme g rant un r gime obligatoire, il convient en effet de se demander si ce dernier r gime ne pourrait tre g r par un autre organisme, plus grand et plus efficient, un co t inf rieur.

9 Sur la base d une comparaison entre le co t moyen de GESTION des organismes de l AMO et le co t marginal de reprise des r gimes concern s par un organisme majeur comme la CNAMTS ou la MSA, la mission aboutit pr coniser : y court terme (2014), la reprise en GESTION des tudiants par les CPAM et la reprise par la MSA des exploitants agricoles couverts par le Gamex ; y moyen terme, l int gration de la GESTION des r gimes sp ciaux au sein, selon les cas, de la CNAMTS ou de la MSA ; la reprise en GESTION par les CPAM des fonctionnaires et affili s aux sections locales mutualistes ; la rationalisation forte de la d l gation de GESTION MALADIE du RSI. L examen des pyramides des ges des grands acteurs de l AMO indique l existence de d parts en retraite massifs d ici 2020 (24 000 pour la CNAMTS par exemple).

10 La mission consid re que la p riode venir (2013 2020) constitue la derni re fen tre permettant la fois d op rer les gains de productivit envisag s ci dessus par simple non remplacement de certains d parts, et de proc der au reclassement syst matique et int gral de la totalit des effectifs concern s par les r organisations structurelles. S agissant des co ts de l assurance MALADIE compl mentaire, en second lieu, la mission formule une s rie de recommandations de nature les r duire tant pour les op rateurs des couvertures compl mentaires que pour les assur s eux m mes. RAPPORT 3 Ayant d j constat les conomies r alis es gr ce la d mat rialisation des prestations en nature et l automatisation de l interface RO/RC, la mission consid re comme n cessaire d achever l int gration de la totalit des relations RO/RC.