RASSEGNA Blocco di branca intermittente: un …

1 25G ITAL CARDIOL | VOL 15 | GENNAIO 2014 Blocco di branca intermittente : un modello clinico per lo studio di fenomeni elettrofisiologiciMarcello CostantiniStruttura Complessa Unit Operativa di Cardiologia, Ospedale Santa Caterina Novella, Galatina (LE), ASL LecceDisorders of intraventricular conduction (bundle branch block and hemiblock) are usually stable and re-main unchanged irrespective of heart rate. Not infrequently, however, their appearance is related to the du-ration of the cardiac cycle, so that they appear and disappear with changes in heart rate. This may not evenrepresent a pathological phenomenon, since sudden and consistent changes in cardiac cycle can result,even physiologically, in aberrant conduction. However, when a bundle branch block appears intermittent-ly for simple and progressive increments, or even deceleration, of the sinus rate, this is related to a true bun-dle branch pathology, tachycardia-dependent (or phase 3) block or bradycardia-dependent (or phase4) block, respectively.

2 Phase 3 block is believed to express a pathological increase in the duration of the re-covery period of the bundle branch. Phase 4 block was best explained on the basis of enhanced phase 4depolarization of the bundle branch system, with inability of excitation if the cardiac cycle is particularly pro-longed. The two types of block, phase 3 and phase 4, often intraventricular conduction disturbance that appears during increasing heart rate for a phase 3 block ismaintained, if frequency slows down, even for cycles greater than those that brought about its is due to retrograde activation of the bundle branch blocked in the antegrade direction, with delay ofits action potential , in the presence of phase 3 bundle branch block, very early atrial ectopic beats are paradoxi-cally conducted in the normal way (supernormal conduction).

3 Perhaps, this phenomenon is related to a pos-sible climb over of the injured zone of the bundle branch by the blocked impulses that arise beyond theinjured area as subliminal impulses, exciting the healthy tissues if catches them during their phase of su-pernormal the presence of intermittent bundle branch block, it is not uncommon to observe long periods of sinusrhythm with regular PP interval, conducted with alternating (2:1) bundle branch block. Intermittent leftbundle branch block is a clinical model of cardiac memory: in these cases, negative T waves in the antero-septal leads during normal conduction are often evident. This negativity is an expression of cardiac mem-ory, and not of ischemia as initially interpreted. Intermittent bundle branch block is an excellent model to study in vivothe effects of antiarrhythmic drugson the pathological bundle branches.

4 Narrowing of the QRS complex in the presence of bundle branch block is not always an expression of in-termittent aberrancy: beware of late ectopic beats originating from the ipsilateral ventricle to the blockedbranch, that merging with the antegrade beat conducted with bundle branch block, restrict the QRS, sim-ulating intermittent words. Bundle branch block; Conduction disorders; Ital Cardiol 2014;15(1):25-36I disturbi della conduzione intraventricolare dell impulso (bloc-chi di branca ed emiblocchi) sono di solito stabili , ossia per-sistono nel tempo e si presentano in modo del tutto indipen-dente dalla lunghezza del ciclo cardiaco1. A volte, peraltro, laloro comparsa in rapporto con un evento acuto che, quale es-so sia, causa una perturbazione dell elettrofisiologia di mem-brana nelle cellule del fascicolo di conduzione coinvolto.

5 In ta-le evenienza, la regressione dell evento acuto pu accompa-gnarsi ad una scomparsa, spesso definitiva, del Blocco di bran-ca o dell emiblocco. Questo tipo di disturbo di conduzione sidefinisce di solito transitorio , e complica tipicamente l infar-to miocardico acuto, un ischemia acuta transitoria, un traumada catetere (o anche un trauma chiuso del torace), una mio-cardite, uno squilibrio elettrolitico o comunque qualsiasi altra si-tuazione acuta, spontanea o iatrogena, che alteri pesante- 2014 Il Pensiero Scientifico EditoreRicevuto ; nuova stesura ; accettato autore dichiara nessun conflitto di la corrispondenza: Dr. Marcello Costantini Via Montegrappa 156, 73013 Galatina (LE)e-mail: ITAL CARDIOL | VOL 15 | GENNAIO 201426M COSTANTINI mente l elettrofisiologia cellulare2.

6 A volte, infine, il manifestarsidel Blocco di branca (o dell emiblocco) intermittente edappare in stretto rapporto con la lunghezza del ciclo cardiaco,tanto che il disturbo di conduzione compare e scompare, inmodo sorprendente, da un battito all altro, lasciando talora stu-pito chi osserva in presa diretta il fenomeno3. Scopo di questarassegna quello di esporre sinteticamente alcuni aspetti pe-culiari della conduzione intraventricolare intermittente , dimo-strando come essa costituisca una situazione clinica assimilabi-le ad un vero e proprio laboratorio nel quale permesso os-servare fenomeni elettrofisiologici cellulari complessi con l aiu-to di un semplice elettrocardiografo, anche vecchio e da quat-tro FUNZIONALEUn disturbo funzionale della conduzione intraventricolare del-l impulso pu verificarsi anche in soggetti con cuore del tutto sa-no, in singoli battiti sopraventricolari prematuri che rompanouna sequenza sinusale normale, o durante tachiaritmie sopra-ventricolari4,5.

7 In un cuore normale, la conduzione aberrante diun extrasistole atriale la conseguenza del fatto che l impulsoprematuro giunge ad un fascicolo di conduzione distale primache il potenziale di membrana di quest ultimo sia tornato a livellicompatibili con l eccitazione (l impulso prematuro arriva cio inpiena refrattariet della via di conduzione). La possibilit che ilfenomeno si verifichi non dipende solo dal grado di prematuri-t dell impulso, ma anche dalla frequenza di base e, in partico-lare, dalla lunghezza del ciclo cardiaco che precede quello chiu-so dal battito prematuro. L aumento della frequenza di base ac-corcia infatti la durata dei periodi refrattari effettivi delle bran-che, incrementando di conseguenza la precocit necessaria per-ch un battito prematuro sopraventricolare venga condotto conblocco di branca .

8 A tale riguardo, viene di solito indicato come fenomeno di Ashman la conduzione aberrante di un impul-so sopraventricolare pi o meno prematuro che cada dopo unciclo precedente particolarmente lungo5,6. Il ciclo lungo deter-mina un allungamento del periodo refrattario delle vie di con-duzione intraventricolari, cosicch il successivo impulso, qualo-ra sia sufficientemente precoce, ha maggiori probabilit di es-sere condotto con aberrazione (Figura 1). Il fenomeno moltocomune durante fibrillazione atriale, situazione in cui la com-CHIAVE DI LETTURAR agionevoli la conduzioneaberrante, con Blocco di branca o emiblocco, chesi manifesta in seguito ad una brusca econsistente riduzione della durata del ciclocardiaco (extrasistoli atriali precoci, innesco ditachicardia sopraventricolare) pu essere ritenutaun fenomeno fisiologico, un disturbo diconduzione intraventricolare intermittente checompaia per semplici e progressive variazionidella frequenza sinusale esprime una realepatologia della branca .

9 Un simile disturbo diconduzione ( Blocco di branca o emiblocco) pu presentarsi secondo due distinte modalit : nellaprima, il Blocco di conduzione compare perincrementi di frequenza ( Blocco tachicardia-dipendente); nella seconda, il Blocco compare perrallentamenti di frequenza ( Blocco bradicardia-dipendente). Spesso i due tipi di bloccointermittente coesistono nello stesso presenza di conduzioneintermittente lungo un fascicolo di conduzioneintraventricolare costituisce una sorta di laboratorio nel quale possibile confrontarsicon una serie di meccanismi elettrofisiologicicomplessi, di non facile interpretazione. Peresempio, perch un disturbo di conduzioneintraventricolare comparso durante incrementodi frequenza al raggiungimento di un datovalore critico di ciclo cardiaco fa fatica aregredire se la frequenza viene rallentata,manifestandosi anche per cicli cardiacinettamente pi lunghi di quello che ne avevadeterminato l insorgenza?

10 Come mai, inpresenza di Blocco di branca tachicardia-dipendente, accade talora di osservareextrasistoli atriali anche molto precoci condottein modo normale? Come mai, in presenza diblocco di branca intermittente , taloraosservabile per lunghi tratti conduzionealternante attraverso la branca , nonostante ilciclo sinusale sia stabile? Che significato ha lacomparsa di vistosa negativit dell onda T nellederivazioni antero-settali quando, nel Blocco dibranca sinistra intermittente , si passa daconduzione con Blocco di branca a conduzionenormale?Le disturbo di conduzioneintraventricolare intermittente che compaia peraccelerazione di frequenza si mantiene, se lafrequenza rallenta, anche per cicli maggiori diquello che ne aveva determinato la comparsa,probabilmente a causa della retroattivazioneocculta della branca bloccata in sensoanterogrado, che ne pospone l inscrizione delpotenziale d azione, rendendo necessario un ciclocardiaco pi lungo perch essa ridiventi paradossale conduzione normale di extrasistoliatriali precoci, in presenza di Blocco di brancatachicardia-dipendente, pu essere giustificataammettendo che gli impulsi affiorino comunque,anche durante il Blocco , a valle della zona lesacome impulsi subliminari.