RASSEGNA La diagnosi elettrocardiografica di …

1 630 PremesseIl trattamento dell infarto miocardico acuto(IMA) ha subito, negli ultimi anni, cambiamentiradicali. Alla base di questa vera e propria rivolu-zione (contemporaneamente culturale, clinica eorganizzativa), vi sono soprattutto tre fenomeni:1) la decisione di basare la diagnosi di infartoprincipalmente sul dosaggio delle troponine,2) l adozione di una classificazione dell infartomiocardico basata sulla presenza/assenza di so-praslivellamento del tratto ST alla presentazione(STEMI vs NSTEMI), 3) la documentazione dellamaggior efficacia dell angioplastica coronarica(PCI) primaria rispetto alle altre possibili strategienello STEMI nelle prime ore dall questo ha generato importanti conse-guenze organizzative. Nei pazienti con STEMI ingrado di raggiungere in tempi brevi un Centroattrezzato, la PCI primaria considerata il tratta-mento ottimale1.

2 La gestione del paziente ba-sata pertanto su percorsi clinico-assistenziali cheprivilegiano la rapidit rispetto all accuratezzadiagnostica. Lo scenario diverso per i pazienticon NSTEMI, in cui indicata una strategia cheposticipi lo studio coronarografico nelle successi-ve 24-72h, salvo casi a rischio molto elevato2. Ne-gli ultimi anni, pertanto, molte strutture cardio-logiche dotate di emodinamica e molte retiospedaliere dedicate alla PCI primaria si sono da-te un assetto organizzativo congruo con questastrategia terapeutica e finalizzato soprattutto adaccorciare i tempi di trasferimento del pazientedal luogo della prima osservazione clinica (domi-cilio, pronto soccorso di ospedale periferico,pronto soccorso di ospedale metropolitano, ecc.)al tavolo dell emodinamica. Poich la rapidit (iltempo door-to-balloon) il fattore chiave, la de-cisione di far accedere il paziente al laboratoriodi emodinamica viene presa, in molti casi, sullabase del quadro clinico e dell ECG standard sen-za un ricorso sistematico alle metodiche di ima-ging (ad esempio all ecocardiogramma o alla to-mografia computerizzata).

3 Tutto ci pu teorica-mente andare a discapito dell accuratezza dia-gnostica complessiva. Il sistema organizzativo in-centrato sul laboratorio di emodinamica rischiainoltre di concentrare le risorse umane e tecnolo-giche nella fase acuta-iperacuta e di attenuare illivello di attenzione diagnostica nelle fasi succes-sive, specialmente nei casi in cui l orientamentodiagnostico iniziale non venga questo scenario cos articolato l ECG haquindi una rilevanza strategica altissima: deci-sioni costose e impegnative come la PCI prima-ria o la trombolisi continuano a basarsi sullalettura del tracciato elettrocardiografico, nono-stante questa avvenga spesso in contesti nonottimali (ad es. l ambulanza o il domicilio delpaziente) talora da parte di personale mediconon specialistico o addirittura non medico (inmolte realt del mondo anglosassone).

4 Key words:Acute coronary syndromes;Coronary angioplasty;Electrocardiogram. 2010 AIM Publishing SrlRicevuto il 7 dicembre2009; nuova stesura il 20gennaio 2010; accettatoil 21 gennaio la Enrica di Cardiologia Ospedale di BentivoglioAzienda USL BolognaVia Marconi, 3540010 Bentivoglio diagnosi elettrocardiografica di infartomiocardico acuto nell era dell angioplasticaprimaria e delle reti hub and spokeEnrica Perugini1, Lara Di Diodoro2, Maria Giovanna Pallotti3, Ilaria Gallelli2, Caterina Villani2,Giuseppe Scaramuzzino2, Leonardo G. Pancaldi1, Claudio Rapezzi2, Giuseppe Di di Cardiologia, Ospedale di Bentivoglio (BO), 2 Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare, Universit degli Studi e Azienda Ospedaliera Policlinico S. Orsola-Malpighi, Bologna, di Cardiologia, Ospedale Maggiore, BolognaMore than a century after it was invented, standard ECG is enjoying a renaissance of sorts.

5 With regard toacute ischemic heart disease, this phenomenon is due mainly to the availability of large databases that in anordered and predefined manner collect patient ECG patterns along side their clinical and coronary angiogra-phy details as well as outcome data. The present review critically analyses the diagnostic role of standard ECGin acute coronary syndromes with or without ST-segment elevation (STEMI and NSTEMI, respectively) and fo-cuses on interpretation pitfalls and patterns that can contribute to therapeutic front of a patient with a clinical presentation suggestive of acute myocardial infarction the ECG can helpanswer many questions. In case a STEMI is suspected: are we sure we can exclude an infarction? (the problem offalse negatives); are we sure it is a real infarction and not a false positive? Which is the obstructed coronary ar-tery and at what level?

6 Has there been reperfusion? In case an NSTEMI is suspected: are we sure it is a real my-ocardial infarction, rather than a pulmonary embolism or an aortic dissection? Are we sure it is NSTEMI ratherthan a masked dorsal STEMI? Which coronary substrate and what ischemia extension can we hypothesize inthis patient? In particular, is the substrate of such high risk suggesting an emergency invasive approach?(G Ital Cardiol 2010; 11 (9): 630-644)RASSEGNAQ uesta RASSEGNA intende rivisitare criticamente il ruolodiagnostico dell ECG standard nelle sindromi coronaricheacute (SCA) con e senza sopraslivellamento del tratto ST, conparticolare attenzione ai possibili trabocchetti interpretativie all identificazione delle caratteristiche del tracciato in gra-do di contribuire a orientare le decisioni terapeutiche. L arti-colazione della RASSEGNA propone, in successione cronologi-ca, i principali quesiti che il cardiologo e/o il medico dell e-mergenza-urgenza si devono porre di fronte al paziente consospetta SCA con o senza sopraslivellamento del tratto interpretazione dell ECG nell infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto STSiamo sicuri che sia un vero infarto?

7 (il problema dei falsi positivi)Di per s il sopraslivellamento del tratto ST in due o pi de-rivazioni contigue (la definizione operativa generalmenteutilizzata per la diagnosi di STEMI) non necessariamenteun rilievo patologico n , tanto meno, un segno patogno-monico di ischemia transmurale4. Tale rilievo elettrocardio-grafico comune infatti a molte varianti normali e a mol-te patologie diverse dalla cardiopatia ischemica acuta ocronica (Tabella 1)5-24. Questa consapevolezza, nonch ladisponibilit di consolidati criteri di diagnosi differenziale(riportati in Tabella 1), guidano di solito in modo efficaceil ragionamento clinico nel paziente con dolore toracicoche si presenta all osservazione medica in contesti tradizio-nali quali gli ambulatori cardiologici e il pronto interno delle reti hub and spoke, per , tutto spingeverso la rapidit delle decisioni e del trasporto del pazien-te in emodinamica ed esiste il concreto rischio che il pro-cesso di diagnosi differenziale sia molto meno accurato eche si generi, in particolare, un alto numero di falsi positi-vi.

8 Solo recentemente sono state prodotte le prime infor-mazioni sull entit di questo rischio. La Tabella 225-30ripor-ta sia la frequenza di falsi positivi per STEMI sia, pi in ge-nerale, il ventaglio delle diagnosi generate da una rete de-dicata alla PCI primaria nelle 6 casistiche sino ad ora dispo-nibili in letteratura. Larson et una prevalen-za di pazienti senza culprit lesiondel 14% su 1335 pazien-ti avviati alla coronarografia urgente per sospetto gruppo comprendeva pazienti con coronaropatiacronica (3%), sindrome takotsubo ( ) e poi un ampioventaglio di diagnosi tra cui mio-pericardite, embolia pol-monare, sindrome aortica acuta (SAA), sindrome di Bruga-da, aspetto a tipo ripolarizzazione precoce , ipertrofiaventricolare sinistra, blocco di branca sinistra di presuntanuova insorgenza, pregresso infarto.

9 Rispetto ai veri STEMI,i pazienti senza culprit lesionavevano un et inferiore,erano pi spesso di sesso femminile, avevano avuto pi fre-quentemente un pregresso infarto o una pregressa riva-scolarizzazione percutanea. La presenza di blocco di bran-ca sinistra all esordio si associava in modo significativo aduna maggiore prevalenza di falsi uno studio retrospettivo su quasi 700 pazienti condiagnosi iniziale di STEMI sottoposti a coronarografia d ur-genza, Prasad et riscontrato una prevalenza difalsi positivi dell 11%; le diagnosi finali pi frequenti sonostate mio-pericardite, embolia polmonare, abuso di dro-ghe; i pazienti con sindrome takotsubo erano lo Ri-spetto ai veri STEMI i falsi positivi erano pi giovani e pi spesso donne, avevano meno frequentemente fattori di ri-schio cardiovascolare, pi spesso si erano presentati all e-sordio dei sintomi in un ospedale non dotato di emodina-mica.

10 Dal punto di vista elettrocardiografico i falsi positiviavevano pi spesso un blocco di branca sinistra, un sopra-slivellamento ST di entit inferiore, mentre non vi era dif-ferenza nella sede del et una prevalenza di falsi positivi su 597 pazienti con una diagnosi iniziale di falsi positivi erano perlopi pazienti con miocardite, peri-cardite, sindrome takotsubo, ipertrofia o aneurisma delventricolo uno studio su 820 pazienti con sospetto STEMI Gu una prevalenza di falsi positivi del ,con una diagnosi finale di patologia cardiaca non corona-rica (mio-pericardite, spasmo coronarico, cardiomiopatiaipertrofica o dilatativa, sindrome di Brugada, stenosi aorti-ca) o extracardiaca (dissezione aortica, emorragia subarac-E Perugini et al - L ECG nell infarto miocardico acuto631 Chiave di LetturaRagionevoli ECG ha un ruolo fondamentale nelladiagnosi e nel processo decisionale delle sindromi coronaricheacute.)