RecommAndAtion - SFHTA

1 Soci t Fran aise d Hypertension Art rielle - www. d cembre 2013 1 RecommAndAtionPrise en charge de l hTa r sisTanTeGroupe de travailThierry Denolle, Bernard Chamontin, G rard Doll, Jean-Pierre Fauvel, Xavier Girerd, Daniel Herpin, Bernard Va sse, Fr d ric Villeneuveau nom de la soci t Fran aise d hypertension art de lectureJean-Philippe Baguet, Mohamed Benghanem, Jacques Blacher, Guillaume Bobrie,Jean-Marc Boivin, Jean Bories, Thierry Brillac, Richard Champeaux, Philippe Cornet,Eric Delannoy, Caroline Dourmap-Collas, Philippe Durandet, Philippe Giaime,Jean-Michel Halimi, Pavel Hamet, Gladys Ibanez, Laurent Jacob, Fai al Jarraya,Jean-Pierre Lebeau, Georges Lecorff, Antoine Lemaire, Beno t Lequeux, Pierre Llaty,Marilucy Lopez-Sublet, Jean-Michel Mallion.

2 Arnaud Maudi re, Claire Mounier-V hier, Jean-Jacques Mourad, Edgar Nasr, Alexandre Persu, Pascal Poncelet, Pierre Raphael,C sar Sejourne, Alain Siary, Fran ois Silhol, Philippe Sosner, Mohamed Temmar, Pascal Toban, Jean-Luc Weiler, No l WuithierD claration de liens d int r tCertains signataires de ce document indiquent avoir des liens d int r t avec des industriels qui commercialisent des produits de sant . Ils d clarent avoir r alis ces recommandations en toute ind t Fran aised HyperTension Art riellePour la r alisation de cette RecommAndAtion , les r gles suivantes ont t appliqu es : - Favoriser l utilit pour la pratique quotidienne de la prise en charge de l HTA r sistante. - Fournir sous une forme synth tique les recommandations et limiter le nombre de pages du R aliser une recherche bibliographique ayant pour mots clefs : resistant hypertension, treatment resistant hypertension, resistant hypertension Utiliser les articles de la recherche bibliographique pour permettre la r ponse aux questions suivantes.

3 D finition de l HTA r sistante, pr valence chez les hypertendus trait s, parcours de soins avec place du m decin g n raliste et du m decin sp cialiste, place des mesures de pression art rielle en dehors du cabinet m dical, valuation de l observance des traitements, place des mesures non m dicamenteuses, bilan pour la recherche des HTA secondaires, bilan des atteintes d organes cibles, HTA induites par des substances exog nes, usages des m dicaments antihypertenseurs en multith rapie, place de la d nervation r nale, suivi apr s le contr le de la pression art R daction d un texte d argumentaire (disponible sur ) partir duquel les recommandations sont mises. - Cotation des recommandations par le groupe de travail selon la m thode GRADE qui cote la fois la qualit globale de la preuve scientifique (nombre et qualit des tudes) et la force des recommandations qui en d coulent (force des vidences en faveur/ d faveur de la RecommAndAtion ).

4 Les recomman- dations sont de grade A (preuve scientifique lev e), grade B (preuve scientifique moyenne), grade C (preuve scientifique faible) et de classe 1 (il est recommand ), classe 2 (il est sugg r ), classe 3 (il n est pas recommand ). - Evaluation par les experts du groupe de travail de chaque RecommAndAtion selon la m thode DELPHI. Une quantification de l accord associ la recom- mandation est apport e avec une chelle allant de + (majorit faible) ++++ (consensus total). - Soumission des recommandations un groupe de lecture comprenant des m decins hospitaliers et lib raux, g n ralistes et sp cialistes. Pour chaque recomman- dation ont t valu es la pr cision, la pertinence, l applicabilit , la correspondance la pratique et l utilit en utilisant une chelle discontinue gradu e de 1 R daction d finitive des recommandations apr s prise en compte de l valuation du groupe de Thodologie2 d cembre 2013 Prise en charge de l HtA r sistante1 Il est recommand de d finir une HTA r sistante comme une HTA non contr l e en consultation (PA 140/90 mmHg chez un sujet de moins de 80 ans, ou PAS 150 mmHg chez un sujet de plus de 80 ans) et confirm e par une mesure en dehors du cabinet m dical (automesure ou mesure ambulatoire de la pression art rielle.)

5 Voir annexe 1), malgr une strat gie th rapeutique comprenant des r gles hygi no- di t tiques adapt es et une trith rapie anti- hypertensive, depuis au moins 4 semaines, dose optimale, incluant un diur tique. Classe 1 Grade C ++++2 a) La trith rapie antihypertensive doit comporter, outre un diur tique thiazidique, un bloqueur du SRA (ARA2 ou IEC) et un inhibiteur calcique. D autres classes pharmacologiques sont utiliser en cas d intol rance ou d indications pr f rentielles b) Dans l HTA r sistante, un diur tique thiazidique doit tre utilis : l hydrochlorothiazide un dosage d au moins 25 mg/j ou l indapamide. c) En cas d insuffisance r nale stades 4 et 5 (eDFG<30 ml/ m2), le thiazidique doit tre remplac par un diur tique de l anse (furos mide, bum tamide) prescrit une posologie adapt e la fonction r nale.

6 Classe 1 Grade A +++3 Il est recommand de rechercher une mauvaise observance : questionnaire, dosages m dicamenteux, d compte des m Classe 1 Grade C +++4 Il est sugg r que l information du patient, l ducation th rapeutique et l automesure tensionnelle contribuent am liorer le contr le tensionnel. Classe 2 Grade B ++5 Il est sugg r de rechercher un facteur favorisant la r sistance aux traitements (exc s de sel, alcool, d pression et interf rences m dicamenteuses) ou des m dicaments et substances ayant une action vasopressive (voir annexe 2 et 3). Classe 2 Grade B ++6 Si l HTA r sistante est confirm e, il est recommand de demander l avis d un sp cialiste en HTA pour : - Rechercher une atteinte d organe cible - Rechercher une HTA secondaire - Etablir la strat gie th rapeutique ult rieure Classe 2 Grade B ++7 Les examens sugg r s pour la recherche d une atteinte d organe cible sont : - Cr atinin mie, cr atininurie, microalbuminurie et prot inurie - ECG de repos et chocardiographie Un bilan vasculaire sera r alis en fonction du contexte clinique, de la disponibilit des techniques d explo- ration et de l exp rience du sp cialiste.

7 Classe 2 Grade B ++8 Les examens sugg r s pour la recherche d une HTA secondaire ou d un facteur favorisant s op rent en fonction du contexte clinique, de la disponibilit des techniques d exploration et de l exp rience du sp cialiste. Ils sont : - Ionogramme sanguin et natriur se des 24h, cr atinin mie, cr atininurie et prot inurie des 24h - Angioscanner abdominal - Echographie Doppler des art res r nales - Dosage de la r nine et de l aldost rone plasma- tiques pour calcul du rapport aldost rone/ r nine plasmatiques - Dosage des m ta- et norm tan phrines urinaires des 24h - Dosage du cortisol libre urinaire (CLU) des 24h, test de freinage rapide par la d xam thasone (DXM) 1 mg - Oxym trie nocturne, polygraphie de ventilation, enregistrement polysomnographique.

8 Classe 2 Grade B ++9 Il est recommand , en l absence d tiologie curable retrouv e chez le sujet de moins de 80 ans, de mettre en place une quadrith rapie comportant en premi re intention la spironolactone (12,5 25 mg/j) en l absence de contre-indication. Une surveillance de la kali mie et de la cr atin mie est n cessaire. Le choix d un b ta-bloquant peut tre pr f r en fonction de la situation clinique. Classe 1 Grade A ++++10 En cas de contre-indication ou de non-r ponse la spironolactone, ou en pr sence d effets ind sirables, il est sugg r de prescrire un b ta-bloquant, ou un alpha-bloquant, ou un antihypertenseur central. Classe 2 Grade C ++11 L int r t de la d nervation r nale tant en cours d valuation, il est sugg r que l indication de cette technique soit pos e dans un centre sp cialis en HTA.

9 Classe 1 Grade C +++ RecommAndAtionSoci t Fran aised HyperTension Art rielleSoci t Fran aise d Hypertension Art rielle - www. d cembre 2013 3 Soci t Fran aised HyperTension Art rielle1 confirmation d une hTa r sistante :PA Clinique 140 / 90 mmHg chez un sujet de moins de 80 ans, PAS 150 mmHg chez un sujet de plus de 80 ans et Automesure tensionnelle : PA 135 / 85 mmHg et/ou MAPA 130 / 80 mmHg sur 24 h 135 / 85 mmHg en p riode diurne 120 / 70 mmHg en p riode nocturne2 M dicaments et substances ayant une action vaso-pressive (liste non exhaustive) - Anti-angiog niques - Ciclosporine, tacrolimus - Corticost ro des - Erythropoi tine - strog nes de synth se (contraception orale) - Sympathomim tiques - Inhibiteurs mixtes de la recapture de la s rotonine et de la noradr naline - Alcool - Coca ne, amph tamines - Herbes (ephedra ou ma huang) - R glisse (acide glycyrrhizinique)3 M dicaments et substances pouvant interf rer avec le m tabolisme et/ou l action des antihypertenseurs (liste non exhaustive)

10 - Anti-inflammatoires non st ro diens - Anti-r troviraux - Inhibiteurs de CYP17A1 : jus de pamplemousse, macrolides, antifongiques azol sANNEXES RecommAndAtion4 d cembre 2013 Prise en charge de l HtA r sistante RecommAndAtionSoci t Fran aised HyperTension Art riellearbres d cisionnelshTa r sisTanTe (Pour le m decin g n raliste)TriTh raPie adaPT e dose oPTiMale ?non oUiProbl Me d obserVance ?oUi nonhTa isol e de consUlTaTion : MaPa, automesure?oUi nonFacTeUr, M dicaMenT oU sUbsTance FaVorisanT la r sisTance ? oUi nonhTa r sisTanTe conFirM e : aVis sP cialisTe en hTahTa r sisTanTe(Pour le sp cialiste en HTA)recherche d Une aTTeinTe d organe cibleY a-T-il Une hTa secondaire ?oUi nonsPironolacTone, sinon b Ta-bloQUanTefficacit ?