Recommandations de la Société de Pneumologie de Langue ...

1 Textes officielsRecommandationsde la Soci t de Pneumologie de Langue Fran aisesur la prise en charge de la tuberculose en FranceConf rence d experts texte courtSoci t de Pneumologie de Langue Fran aiseSoci t de Pneumologie de Langue Fran aise, Paris, s part :SPLF, 66, boulevard Saint-Michel, 75006 Paris, en ligne via : Mal Soci t de Pneumologie de Langue Fran aise (SPLF),constitu e ilyaunpeumoins d un si cle comme Soci t de laTuberculose, actualise r guli rement ses recommandationspour la prise en charge de la tuberculose. L pid miologie decette maladie change et de nouveaux modes de prises en chargeapparaissent. Un groupe d experts r unis par la SPLF a labor au cours de l ann e 2003 une actualisation des recommanda-tions sur la prise en charge de la tuberculose qui compl tent letravail du Haut Comit d Hygi ne Publique de France r cem-ment publi dans laRevue des Maladies Respiratoires(Rev MalRespir2003, 20, 7S1-7S106).

2 Comit d organisation Muir, Ph. Godard, B. Housset, Orlando, Grignet, J. Cadranel, B. DautzenbergPr sident :B. DautzenbergSecr taire :N. VezirisExperts :C. Delacourt (animateur de groupe), M. Albertini,B. Decludt, C. Marguet, P. Scheinmann, A. Deschildre, , J. Cadranel (animateur de groupe), N. Veziris, , C. Fuhrman, B. Herer, F. Bonnaud (animateur degroupe), C. Choua d (animateur de groupe), F. Antoun, , K. Cormier, P. Fraisse, L. Portel, D. Valeyre(animateur de groupe), J. Guigay, Herrmann, V. Jarlier,G. Marchal, B. Dautzenberg (animateur de groupe), E. Car-dot, M. Frechet-Jachym, Grignet, Comit d organisation a d termin six questions aborder par la conf rence. Les experts ont r dig des texteslongs sur chacune des 6 questions, par groupe de3 5,textespubli s dans laRevue des Maladies Respiratoires(no3-2004).

3 L ensemble des experts a vot une premi re fois sur les recom-mandations labor es par chacun des groupes. En r unionpl ni re des Recommandations consensuelles ont t formu-l es. Les questions non-consensuelles ont fait l objet de nou-velles propositions et d un deuxi me vote pour aboutir cetexte court qui a t revu secondairement par les responsablesRev Mal Respir 2004 ; 21 : 3S5-3S11 2004 SPLF, tous droits r serv s3S5de chacun des 6 groupes d experts. Ce texte court a t valid d finitivement lors d une s ance publique le vendredi 23 jan-vier 2004 Nice lors du 8eCongr s de Pneumologie de Lan-gue Fran aise. La version finale a t relue par des expertsn ayant pas particip l laboration des recommandationsavant niveau de preuve de chacune des Recommandations a t cot selon une gradation adapt e de celle de l ANAES :A:preuve scientifique tablie (essais comparatifs randomis sde forte puissance, m ta-analyse d essais comparatifs randomi-s s, analyse de d cision bas e sur des tudes bien men es)B:pr somption scientifique (essais comparatifs randomis sde faible puissance, tudes comparatives non randomis es bienmen es, tudes de cohorte)C:faible niveau de preuve ( tudes cas-t moins)D:avis d 1 : Quels sont les examensutiles devant un enfant expos ,asymptomatique, ayant une intra-dermor action la tuberculine (IDR) positiveet une radiographie thoraciquenormale ?

4 Quand voquer le diagnostic d infectiontuberculeuse chez l enfant ?Il est recommand d voquer le diagnostic d infectiontuberculeuse chez l enfant, en cas d un contact troit avec unpatient ayant une tuberculose pulmonaire, d un voyage dansun pays haute incidence ou d un contact avec un visiteurprovenant d un tel pays. Le risque de passage de l infection lamaladie est accru chez l enfant de moins de 2 ans, l immuno-d prim et en cas de pathologies chroniques sous-jacentes (A). quand porter le diagnostic d infectiontuberculeuse chez l enfant immunocomp tentexpos ?Il est recommand de tenir compte ducontexteet del existence d une vaccinationBCGpour interpr ter une l enfant non vaccin par le BCG Il est recommand de porter le diagnostic d infectiontuberculeuselatentedevantuneind urationdel IDR>10 mmquel que soit le contexte (A).

5 Il est recommand de porter le diagnostic d infectiontuberculeuse latente devant une induration del IDR>5mm,en pr sence d un tr s fort risque de contamination, commenotamment la notion d un contage troit avec un patient ayantdes cavernes et/ou fortement bacillif re (A).Chez l enfant vaccin par le BCG Il est recommand de porter le diagnostic d infectiontuberculeuselatentedevantuneind urationdel IDR>15 mm (B). Il est recommand de porter le diagnostic d infectiontuberculeuselatentedevantuneind urationdel IDR>10 mm, en pr sence d un tr s fort risque de contami-nation, comme notamment un contage troit avec un adultepr sentant des cavernes et/ou fortement bacillif re (avisd experts). quels examens r aliser une fois le diagnosticd infection tuberculose latente port e (enfantasymptomatique et radiographie thoraciquenormale) ?

6 Il est recommand de ne pas r aliser, chez l enfantimmunocomp tent de plus de 2 ans, detubages recommand de r aliser des tubages gastriques chez l enfantde moins de 2 ans et en cas d immunod pression (avisd experts). Il est recommand de ne pas r aliser une recherchemicrobiologique paramplification g nique(avis d experts). Il est recommand de r aliser unetomodensitom trieuniquement si la normalit de la radiographie thoracique estdifficile affirmer et notamment lorsqu un doute existe quant des ad nopathies hilaires et/ou m diastinales ainsi que dansles situations d immunod pression. Il est recommand de nepas r aliser de tomodensitom trie chez l enfant immunocom-p tent radiographie thoracique normale (avis d experts). Il est recommand de ne pas r aliser denum rationformule sanguine,de mesure de la vitesse de s dimentation oude mesure de la prot ine C-r active (avis d experts).

7 Il est recommand de ne pas r aliser des rologies tuber-culeuses(B). Il est recommand de ne pas d effectuer titre syst ma-tique un dosage destransaminasesavant la mise en route dutraitement antituberculeux par isoniazide seul ou isoniazide etrifampicine, en l absence de pathologie h patique connue oususpect e et posologie usuelle respect e (B). Il est recommand de ne pas r aliser une ponctionlombaire chez un enfant immunocomp tent en dehors designes d appels pour une m ningite (avis d experts). quelle surveillance pratiquer chez un enfantexpos dont le premier examen de d pistage estn gatif ? Il est recommand , la suite d un premier examen ded pistage ne conduisant pas un traitement, derevoir l enfantexpos apr s8 12semaines pour pratiquer une nouvelle IDRet une radiographie thoracique (B).

8 Textes officielsRev Mal Respir 2004 ; 21 : 3S5-3S113S6 Question 2 : Dans quelles circonstanceset comment traiter une infectiontuberculeuse latente ? quelles sont les indications du traitementde l infection tuberculeuse latente ? Il est recommand , suite l exposition un cas detuberculose pulmonaire, un traitement prophylactique pourtoutenfant de moins de 2 ansou tout sujet, enfant ou adulte,immunod prim ou porteur d une pathologie chroniquel exposant un risque lev de progression rapide vers latuberculose-maladie, m me en l absence de crit res initiauxd infection tuberculeuse (avis d experts). Chez l enfant comme chez l adulte, lorsqu un traite-ment de la tuberculose infection est justifi en cas de contactavec un cas de tuberculose, il est recommand de prendrel avisd un sp cialistede la lutte antituberculeuse (avis d experts).

9 Il est recommand d administrer un traitementd infection tuberculeuse latente un sujet expos dans les cassuivants : chez l enfant immunocomp tent (<18 ans) quand l IDR est>15 mm (ou phlyct nulaire) (A) ; chez l enfant immunocomp tent (<18 ans) vaccin par leBCG quand l IDR est comprise entre 10 et 15 mm dans dessituations tr s fort risque de contamination (contact troitavec un adulte pr sentant des cavernes et/ou fortement bacilli-f re) (avis d experts) ; chez l enfant immunocomp tent non vaccin par le BCGquand l IDR est>10 mm (ou phlyct nulaire) ou quandl IDR est>5 mm dans des situations tr s fort risque decontamination (contact troit avec un adulte pr sentant descavernes et/ou fortement bacillif re) (D) ; chez l adulte immunocomp tent, en dehors du vieillard,quand l IDR>15 mm quelque soit les circonstances, ou>10 mm dans des situations tr s fort risque de contamina-tion, ou quand on a la certitude du caract re r cent de l infec-tion tuberculeuse (avis d experts) ; chez les migrants, en France depuis moins de 2 ans, prove-nant de pays forte end mie tuberculeuse, la r gle pr c dentes applique (avis d experts) ; chez le sujet g (>80 ans), il n est pas recommand d entre-prendre de traitement d infection tuberculeuse latente (B).

10 Il est recommand de ne pas retenir comme indicationde traitement la seule constatation d une IDR positive, y com-pris si elle est>15 mm, chez l adulte immunocomp tent endehors de l exposition un cas de tuberculose contaminante,d une immigration r cente ou de risque professionnel (avisd experts). Chez les personnes infect es par le VIH, les recom-mandations de traitement sont celles du Rapport 2002 duMinist re de la Sant proposant une pr vention de la tubercu-lose dans les situations suivantes : apr s un contact d montr avec le bacille tuberculeux quelque soit le r sultat de l IDR, le degr du d ficit immunitaire etle statut vaccinal ant rieur ; en dehors de tout contact d montr chez les patients chezqui une IDR pratiqu e titre syst matique est retrouv e posi-tive (>5 mm en l absence de vaccination ou>10 mm en casde vaccination par le BCG) et chez qui il existe une fortepr somption d exposition environnementale au bacille tuber-culeux (migrant r cent d un pays forte end mie, toxicomane, pr caire , d tenu, ).