Recommandations pour la pratique clinique Prise …

1 Decine et maladies infectieuses 37 (2007) 26 50 pour la pratique cliniquePrise en charge du pied diab tique infect Texte longDisponible sur internet le 28 novembre 2006 Organis es par la Soci t de pathologie infectieuse de langue fran aise (SPILF) avec la participation des soci t s savantes :zAssociation de langue fran aise pour l tude du diab te et des maladies m taboliques (Alfediam)zSoci t fran aise de chirurgie vasculairezSoci t fran aise de microbiologiezColl ge fran ais de pathologie vasculaireSoci t de pathologie infectieuse de langue fran aisePr sident : Jean-Paul Stahl (Maladies infectieuses et tropicales, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex T l. : +33 (0) 4 76 76 52 91 ; fax : +33 (0) 4 76 76 55 69). E-mail : des consensus et des Recommandations de la Soci t de pathologie infectieuse de langue fran aiseC. Chidiac (coordonnateur), Bru, P. Choutet, Decazes, L. Dubreuil, C. Leport, B. Lina, C. Perronne, D. Pouchain,B. Quinet, P. WeinbreckComit d organisationPr sident : Louis Bernard (Maladies infectieuses et tropicales, h pital Raymond-Poincar , 104, boulevard Raymond-Poincar ,92380 Garches.)

2 T l. : +33 (0) 1 47 10 77 60 ; fax : +33 (0) 1 47 10 77 67. E-mail : e-mail : texte est prot g par un copyright, propri t de la SPILF. Les droits de reproduction et de diffusion sont accord s par la SPILF, sur demande, sous r serveque le texte soit reproduit dans son int gralit , sans ajout ni suppression, et qu'il soit clairement fait mention de la SPILF et des r f rences de la publication princepsdans M decine et Maladies decine et maladies infectieuses 37 (2007) 26 5027 Membres du comit d ChambonCHRU, h pital Claude-Huriez, LilleChirurgie vasculaireD. ElkharratH pital Ambroise-Par , BoulogneUrgencesG. Ha VanClinique les Trois-Soleils, M decine physique et r adaptationBoissise-le-RoiA. Heurtier-HartemannH pital de la Piti -Salp tri re, ParisEndocrinologie et diab tologieF. KoskasH pital de la Piti -Salp tri re, ParisChirurgie vasculaireI. Lazareth H pital Saint-Joseph, ParisM decine vasculaireY. Pi montH pitaux universitaires, StrasbourgBact RichardCentre m dical, Le-Grau-du-RoiMaladies de la nutrition et diab StahlCHU, GrenobleMaladies infectieuses et tropicalesGroupe de travailPr sident : Louis Bernard (Service de maladies infectieuses et tropicales, h pital Raymond-Poincar , 104, boulevard Raymond-Poincar , 92380 Garches.)

3 T l. : +33 (0) 1 47 10 77 60 ; fax : +33 (0) 1 47 10 77 67. E-mail : de projet : Jean-Philippe Lavigne (Laboratoire de bact riologie, CHU Car meau. Place du Professeur Robert Debr ,30029 N mes cedex 09, France. T l. : +33 (0) 4 66 68 32 02 ; fax : +33 (0) 4 66 68 42 54. E-mail : du groupe de travailC. BoeriCentre de traumatologie et d orthop die, Chirurgie orthop diqueIllkirch Bouillanne H pital Saint-Roch, NiceChirurgie vasculaireV. BoursierH pital Saint-Joseph, ParisM decine vasculaireA. GravetH pital mile-Muller, MulhouseMicrobiologieA. Heurtier-HartemannH pital de la Piti -Salp tri re, ParisEndocrinologie et diab tologieM. LambertH pital Claude-Huriez, LilleM decine interne et LavigneCHU Car meau, N mesMicrobiologieM. LepeutCentre hosptalier, RoubaixEndocrinologie et diab tologieD. MalgrangeCHU Robert-Debr , ReimsDiab tologieE. SennevilleCentre hospitalier Gustave-Dron, TourcoingMaladies infectieuses et RichardCentre m dical, Le-Grau-du-RoiMaladies de la nutrition et diab tologieA.)

4 SottoCHU Car meau, N mesMaladies infectieuses et tropicalesComit de lectureM. AssalH pitaux universitaires, Gen veChirurgie orthop diqueA. BoibieuxCHU, LyonMaladies infectieuses et tropicalesI. GotH pital Jeanne-d Arc, Dommartin-l s-ToulEndocrinologie et diab tologieR. Hassen-KhodjaH pital Saint-Roch, NiceChirurgie vasculaireG. Ha VanClinique les Trois-Soleils, Boissise-le-RoiM decine physique et r adaptationL. KesslerH pital civil, StrasbourgDiab tologieP. LecocqCentre hospitalier, DenainM decine interne et maladies infectieusesL. LegoutH pitaux universitaires, Gen veOrthop die et traumatologieG. LinaH pital douard-Herriot, LyonMicrobiologieF. MoryH pital central, MouradH pital Avicenne, BobignyM decine interneC. Parer-RichardCentre m dical Odysseum, MontpellierDiab tologieY. Pi montH pitaux universitaires de StrasbourgBact riologieF. RoblotCHU, PoitiersMaladies infectieuses et tropicalesV. Soulier-SottoCabinet d angiologie, MontpellierAngiologieA. Vach eCentre hospitalier, RoubaixMicrobiologieSecr tariatVivactis Plus, 17, rue Jean-Daudin, 75015 Paris.

5 T l. : +33 (0) 1 43 37 68 00 ; fax : +33 (0) 1 43 37 65 03. E-mail : decine et maladies infectieuses 37 (2007) 26 50 Question 1. D finition du pied diab tique infect 1a) Quelle est la d finition du pied diab tique infect et quellessont ses formes cliniques ?1b) quels sont les m canismes physiopathologiques del infection du pied diab tique ?1c) Quelles sont les classifications cliniques orientant la priseen charge du pied diab tique infect ?Question 2. Comment documenter l infection du pieddiab tique ?2a) Comment obtenir des donn es microbiologiques fiables ?2a1) Quelles sont les indications de pr l vements ?2a2) Quelles sont les m thodes d isolement bact riologique ?2a3) Interpr tation des r sultats et pid miologie2b) Quel est l int r t des examens biologiques ?Question 3. En dehors des facteurs microbiologiques, quelssont les facteurs aggravants rechercher ?3a) Les facteurs m caniques3b) L art riopathie oblit rante des membres inf rieurs(AOMI)3a1) la clinique3a2) la mesure de l index de pression systolique (IPS)3a3) l cho-doppler des art res des membres inf rieurs3a4) les autres examensQuestion 4.

6 Quelles sont les modalit s de Prise en charge ?4a) Quel est l int r t d une Prise en charge multidisciplinaire ?4b) Quelles sont les strat gies mettre en uvre ?4b1) le r le de l quilibre glyc mique4b2) l importance de la d charge m canique4b3) le d bridement m dical4b4) les antiseptiques4b5) les antibiotiques locaux4b6) les pansements4b7) la lutte contre l d me4b8) le statut vaccinal antit tanique doit tre syst matiquementv rifi 4b9) les autres traitements4c) Quelle est l antibioth rapie instaurer dans le pieddiab tique infect , en dehors des atteintes ost oarticulaires ?4d) Quelles sont les strat gies chirurgicales ?4d1) les gestes de revascularisation4d2) la chirurgie orthop diqueQuestion 5. Quelles sont les particularit s de l ost ite dupied chez le diab tique ?5a) Quelle est la d finition de l ost ite du pied diab tique ?5b) Quand voquer une ost ite du pied chez un diab tique ?5c) Comment faire le diagnostic diff rentiel avec un pied deCharcot aigu ?

7 5d) Quelle est la place de l imagerie dans le diagnosticd ost ite ?5e) Comment documenter microbiologiquement l ost ite aigu du pied diab tique ?5f) Quelle antibioth rapie instaurer en cas d infectionost oarticulaire ?Question 6. Quelles sont les modalit s de la pr vention ?6a) Le d pistage des patients diab tiques risque podologique6b) Les actions de pr vention6b1) l ducation6b2) les soins de p dicurie6b3) le chaussage, les chaussures et orth ses6b4) la chirurgie pr ventive correctriceQuestion 1 : d finition du pied diab tique infect 1a) Quelle est la d finition du pied diab tique infect et quellessont ses formes cliniques ?L infection est d finie par une invasion tissulaire avec mul-tiplication de micro-organismes entra nant des d g ts tissulai-res avec ou sans r ponse inflammatoire de l organisme. Dans lecas du pied diab tique, cette infection est en r gle secondaire une plaie cutan e. Le diagnostic est clinique et non microbio-logique puisque la plaie est obligatoirement colonis e par laflore commensale du patient ou par des esp ces bact riennesprovenant de l environnement ou des flores endog nes dupatient [1] : la pr sence de bact ries sur une plaie ne signifiedonc pas qu elle soit infect e.

8 L infection doit ainsi tre dis-tingu e de la colonisation bact est un ph nom ne physiologique d velopp sur toute la peau. Elle est li e des esp ces bact riennes prove-nant de la flore commensale cutan e, des flores endog nes oude l environnement [2]. La flore colonisante est compos e debact ries a robies et ana robies peu virulentes [3 5]. Elle peut tre modifi e en cas de diab te, devenant plus polymorphe avecapparition de cocci Gram positif plus virulents commeM decine et maladies infectieuses 37 (2007) 26 5029 Staphylococcus aureus ou Streptococcus pyogenes. La pr -sence de cette flore colonisante, loin d tre d l t re, pourraitacc l rer la cicatrisation de la plaie [6]. L volution versl infection se fait en raison de multiples facteurs li s la bact -rie et l h te (type, taille, localisation et profondeur de la plaie, tat g n ral et immunitaire du patient, esp ce bact rienne etdegr de virulence) [2].

9 C est l esp ce bact rienne pr sente etl augmentation rapide d une flore polymicrobienne pathog nequi sont pr judiciables la cicatrisation plut t que la chargebact rienne tissulaire [7,8].Le diagnostic de l infection repose sur la pr sence d aumoins deux des signes suivants : augmentation de volume,induration, ryth me p ril sionnel, sensibilit locale ou dou-leur, chaleur locale ou pr sence de pus [1,9]. La s v rit del infection sera jug e d apr s la classification du ConsensusInternational sur le pied diab tique (Tableau 1A). Les signesclassiques de l infection peuvent tre att nu s chez le diab ti-que porteur d une neuropathie [10], tre mim s par un pied deCharcot en phase aigu [11] ou tre ab tardis, voire absents encas d isch mie et retarder ainsi le diagnostic [12,13]. Des signescomme un tissu friable, un d collement profond ou une odeurnaus abonde sont galement en faveur d une infection [14]. Lar apparition d une douleur est un signe de gravit (C-II).

10 Lesinfections superficielles concernent les couches tissu-laires au-dessus de l apon vrose superficielle, s parant l hypo-derme de la couche musculaire sous-jacente, r alisant destableaux de dermohypodermite bact rienne aigu [15]. Lesinfections profondes touchent l apon vrose superficielle, lesmuscles ou les structures ost dermohypodermite bact rienne (DHB) est d finie parl atteinte de l hypoderme correspondant la couche tissulairesitu e entre l piderme et l apon vrose superficielle. Le termede cellulite dans ce contexte ne doit plus tre utilis [15]. Lasymptomatologie se caract rise par des signes locaux domin spar la rougeur initialement p ril sionnelle mais qui peut se pro-pager et constituer un placard inflammatoire extensif. L hyper-thermie, la tra n e de lymphangite et les ad nopathies satellitessont parfois absentes chez le diab tique [12].La dermohypodermite bact rienne n crosante (DHBN)est caract ris e par la pr sence d une n crose tissulaire del hypoderme et secondairement du derme.