REEDUCATION DES ENTORSES DE LA CHEVILLE

1 REEDUCATION DES ENTORSES DE LA CHEVILLE . 1. Domaine Musculo-squelettique 2. D finition L'entorse de la CHEVILLE est la pathologie la plus fr quente de l'appareil locomoteur puisqu'elle repr sente 23000 cas/jour aux USA, 5000 cas/jour au Royaume-Uni et 6000. cas/jour en France. Elle peut toucher plusieurs articulations notamment, les articulations tibio-astragalienne, tibio-p roni re sup rieure et inf rieure, sous-astragalienne et l'articulation du m dio-pied. L'entorse se d finit comme une l sion d'un ou plusieurs ligaments n'entra nant pas une perte permanente des rapports normaux d'une articulation ce qui la distingue d'une luxation. 90% des ENTORSES de la CHEVILLE sont des ENTORSES externes. Le m canisme l sionnel est un mouvement exag r du pied en position varus et quin. Les cons quences sont diverses: il peut s'agir d'une rupture des faisceaux du ligament lat ral externe, d'une d chirure de la capsule articulaire, d'une impaction de la surface post ro-interne ou d'un rabotage de la surface ant ro-externe du d me astragalien.

2 Les cas plus graves peuvent provoquer la rupture de la syndesmose, voire une fracture mall olaire. L'entorse de la CHEVILLE est souvent d clench e par un accident mais il existe des facteurs pr -disposants susceptibles de favoriser sa survenue: a) une hypermobilit sous-astragalienne et du m dio-pied b) une hyperlaxit tibio-astragalienne c) une r traction du triceps sural d) un mauvais contr le excentrique des verseurs e) un d ficit proprioceptif autour de la CHEVILLE f) l'ob sit . g) la marche sur des terrains accident s h) des chaussures inadapt es Classification des ENTORSES : Grade 1 (entorse b nigne ou foulure): Simple tirement ligamentaire voire quelques ruptures fibrillaires l g res sans l sion macroscopique, r ponse essentiellement vasomotrice accompagn e d'une douleur l g re; aucun d ficit fonctionnel ni instabilit objective. Grade 2 (entorse de gravit moyenne): L sion partielle voire en continuit d'un faisceau ligamentaire ; signes locaux et douleur lective; d ficit fonctionnel et un certain degr d'instabilit articulaire.

3 Grade 3 (entorse grave): L sion compl te de deux faisceaux voire la totalit du ligament lat ral externe, souvent accompagn e d'une br che capsulaire, signes locaux importants avec douleurs fulgurantes; impotence fonctionnelle et instabilit articulaire donnant une laxit tr s significative et anormale. 3. Indications Entorse b nigne: traitement fonctionnel Entorse moyenne: traitement fonctionnel ventuellement traitement orthop dique Entorse grave: traitement fonctionnel le plus fr quent, traitement chirurgical selon crit res pr cis, traitement orthop dique comme dernier recours 4. Pr cautions, contre-indications - Il importe de respecter les diff rentes phases de cicatrisation et les d lais post- op ratoires - Eviter de reproduire les mouvements favorisant l'entorse 5. Risques Une r ducation inachev e peut d boucher sur une instabilit r siduelle ou chronique de la CHEVILLE , responsable d' pisodes r cidivants d' ENTORSES . Les facteurs surveiller sont: - un affaiblissement des verseurs - une dysbalance musculaire - une hyperlaxit constitutionnelle - une posture inad quate - une reprogrammation neuro-musculaire non-aboutie 6.

4 D roulement du traitement Trois types de prise en charge peuvent tre envisag s, savoir: - Un traitement fonctionnel: immobilisation relative par orth se semi-rigide, mobilisation pr coce, charge selon douleur. - Un traitement orthop dique: immobilisation avec pl tre ou r sine synth tique entre 4. 6 semaines, en d charge, possibilit de botte pl tr e de marche apr s 3 semaines - Un traitement chirurgical: variable selon la technique op ratoire, mais, en g n ral, immobilisation par pl tre pendant 3 6 semaines post-op ratoire, puis orth se semi- rigide, d charge pendant 2 semaines ensuite charge progressive TRAITEMENT FONCTIONNEL. Cette prise en charge s'applique l'entorse de grade 2. Pour l'entorse de grade 1, les d lais sont raccourcis. Phase I: phase inflammatoire aig e (J1 J3). Objectifs: 1. Prot ger les tissus l s s 2. Lutter contre la douleur, l' d me et d'autres ph nom nes inflammatoires 3. Entretenir la mobilit articulaire 4. Pr venir l'atrophie musculaire 5. Am liorer la stabilit de la CHEVILLE 6.

5 Corriger la marche 7. Identifier et limiter les complications Pr cautions: 1. Pas de mobilisation en flexion plantaire 2. Pas de mobilisation en inversion 3. Marche avec mise en charge selon douleur (aide auxiliaire si n cessaire). Strat gies de r ducation et moyens th rapeutiques 1. Attelle port e jour et nuit 2. Douleur: cryoth rapie, massage transverse profond, lectroth rapie 3. d me: l vation, compression, drainage lymphatique, massage circulatoire de retour, pressoth rapie 4. Mobilit : mobilisation passive et active en flexion dorsale et valgus de la CHEVILLE , mobilisation passive et active des articulations du pied 5. Proprioception: veil proprioceptif par mise en charge selon douleur et transfert du poids en position assise et debout 6. Exercices compl mentaires: renforcement des membres sup rieurs et du tronc, r entrainement cardio-vasculaire avec ergom tre pour bras Phase II : phase de prolif ration (J4 J 30). Objectifs : 1. Prot ger les tissus l s s 2. Lutter contre les ph nom nes inflammatoires (douleur, d me, etc.)

6 3. Gagner les amplitudes articulaires passives et actives 4. Mettre la charge compl te 5. Gagner en force musculaire 6. Am liorer la stabilit fonctionnelle Pr cautions: 1. Pas de mobilisation en flexion plantaire 2. Pas de mobilisation en inversion Strat gies de r ducation et moyens th rapeutiques: 1. Attelle port e jour et nuit 2. Douleur: massage transverse profond, lectroth rapie, cryoth rapie 3. d me: l vation, compression, drainage lymphatique, massage circulatoire de retour, pressoth rapie 4. Mobilit : mobilisation active et passive de la CHEVILLE (tibio-astragalienne, tibio- p roni re sup. et inf., m dio-pied et pied). 5. Flexibilit : tirements musculaires du triceps et de la cha ne post rieure 6. Renforcement musculaire: en isom trique et en concentrique, en cha ne ouverte et ferm e dans les secteurs prot g s 7. Proprioception et quilibre: reprogrammation neuromusculaire en bipodal assis et debout 8. Exercices compl mentaires: renforcement des membres sup rieurs et du tronc, r entrainement cardio-vasculaire, baln oth rapie Phase III: phase de maturation et de modelage (J31 J60).

7 Objectifs: 1. Combattre voire liminer les signes inflammatoires notamment l' d me et la douleur 2. Gagner de l'amplitude articulaire progressivement jusqu' sa totalit en actif et en passif 3. R duire les d ficits musculaires 4. Am liorer la stabilit fonctionnelle 5. Marcher sans aide auxiliaire Pr cautions: 1. Mobilisation douce en flexion plantaire et inversion compl te d s J45. 2. Position debout et marche prolong es proscrire Strat gies de r ducation et moyens th rapeutiques: 1. Attelle port e uniquement la nuit et lors des activit s physiques 2. d me: drainage lymphatique, massage circulatoire de retour, pressoth rapie, stimulation de la vo te plantaire 3. Douleur: massage transverse profond, courants antalgiques 4. Mobilit : mobilisations actives et passives dans les plans stricts FP/FD et INV/EV, mouvements accessoires, mobilisations du p ron , mobilisations sous-astragalienne, m dio-pied et pied 5. Flexibilit : tirements triceps et cha ne post rieure, contract -rel ch , postures 6.

8 Renforcement musculaire: cha ne ouverte et ferm e, isocin tique, isotonique, concentrique, excentrique, r sistance manuelle, appareils de fitness, Theraband , poids libres 7. R entra nement musculaire impliquant les muscles des membres inf rieurs comme v lo, rameur, step, etc. 8. Proprioception et quilibre: en bipodal, ensuite d s J60 en unipodal, les yeux ouverts et ferm s, divers plans instables, statique et dynamique sur un plan, etc. 9. Exercices compl mentaires: renforcement des membres sup rieurs et du tronc, baln oth rapie Phase IV: phase de consolidation (J61 J90). Objectifs: 1. Eliminer tous les signes inflammatoires 2. Ma triser la stabilit fonctionnelle en unipodal 3. R cup rer la sym trie en force musculaire 4. Gagner les amplitudes articulaires passives et actives combin es dans des plans multidirectionnels 5. Int grer les activit s sportives et de loisirs Pr cautions: 1. Adapter les activit s fonctionnelles en fonction de l'acquisition des comp tences en mobilit , stabilit et force 2.

9 Attelle de protection lors des activit s sportives Strat gies de r ducation et moyens th rapeutiques: 1. Identiques la phase III, en plus : 2. Mobilit active: alphabets A Z. 3. Course dans un plan strict 4. Pliom trie Phase V: phase d'athl tisation (J91 J120). Objectifs: 1. Retrouver la sym trie en force musculaire 2. Retrouver la course dans toutes ses formes 3. Engager dans des activit s physiques avec d placements multidirectionnels 4. Reprendre le sport son niveau ant rieur au traumatisme 5. Retrouver toutes les activit s fonctionnelles sans appr hension Pr cautions: 1. Attelle de protection jusqu'au sixi me mois pour les sports risque (basketball, football, rugby, etc.). (voir annexe I: Ech ancier des objectifs et strat gies de r ducation). TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE. En g n ral, le traitement orthop dique comporte trois phases Phase I: R ducation sous pl tre (jusqu' 6 semaines). Prophylaxie anti-thrombotique, travail des muscles et articulations avoisinants, mise en charge progressive avec botte pl tr e possible apr s la troisi me semaine Phase II: R ducation hors pl tre (d s 6 semaines).

10 R ducation la marche en charge totale, r cup ration des amplitudes articulaires, tonification musculaire, stabilit fonctionnelle (se rejoint au traitement fonctionnel). Phase III: R ducation proprioceptive (d s 8 semaines). Reprogrammation neuromusculaire, int gration sportive TRAITEMENT CHIRURGICAL. Il existe diverses techniques op ratoires pouvant tre class es en deux types: - les techniques dites anatomiques (Brostr m-Gould, Duquennoy, Karlsson): r paration directe des ligaments l s s par des sutures chirurgicales;. - les techniques dites non-anatomiques (Castaing, Elmslie, Watson-Jones): remplacement des ligaments l s s par une plastie (par exemple, le TFL) ou par une t nod se le plus souvent du p roneus br vis (court p ronier lat ral). Les phases de r ducation sont variables selon la technique op ratoire employ e mais commencent toujours par une p riode d'immobilisation pl tr e d'au minimum 3 semaines et au maximum 6 semaines; p riode apr s laquelle la r ducation suit le m me cursus que le traitement fonctionnel.