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Regionalanästhesie unter gerinnungshemmender …

1 Regionalan sthesie unter gerinnungshemmender Medikation Empfehlungen der Arbeitsgruppe perioperative Gerinnung der GARI Update Juni 2013 1. Nationale und europische Empfehlungen Die Ausarbeitung von Empfehlungen zu Therapiepausezeiten vor zentralen und peripheren Blockaden wurden von der Arbeitsgruppe perioperative Gerinnung (AGPG) der sterreichischen Gesellschaft f r An sthesiologie und Intensivmedizin ( GARI) 2005 erarbeitet (1). Die Markteinf hrung von neuen Substanzen der Gerinnungshemmung und die wachsende Erfahrung mit der speziellen Problemsituation bei Patienten unter dualer Antipl ttchentherapie nach koronarer Stentimplantation machen eine Aktualisierung unserer nationalen Empfehlung

2 N. ischiadicus in die Gruppe der nicht-blutungsriskanten Blockaden: Bei ungünstiger Nutzen-Risiko-Abwägung hinsichtlich einer Allgemeinanästhesie erscheint nämlich die Kombination der Blockade des

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1 1 Regionalan sthesie unter gerinnungshemmender Medikation Empfehlungen der Arbeitsgruppe perioperative Gerinnung der GARI Update Juni 2013 1. Nationale und europische Empfehlungen Die Ausarbeitung von Empfehlungen zu Therapiepausezeiten vor zentralen und peripheren Blockaden wurden von der Arbeitsgruppe perioperative Gerinnung (AGPG) der sterreichischen Gesellschaft f r An sthesiologie und Intensivmedizin ( GARI) 2005 erarbeitet (1). Die Markteinf hrung von neuen Substanzen der Gerinnungshemmung und die wachsende Erfahrung mit der speziellen Problemsituation bei Patienten unter dualer Antipl ttchentherapie nach koronarer Stentimplantation machen eine Aktualisierung unserer nationalen Empfehlungen erforderlich.

2 In diesem Beitrag soll die aktuelle nationale Empfehlung dargestellt werden, welche auch die derzeitige internationale Empfehlung der Europ ischen Gesellschaft f r An sthesie (ESA) zur r ckenmarksnahen An sthesie unter Antikoagulation ber cksichtigt (2). Die aktuellen nderungen im Vergleich zur letzten Version der Empfehlung sind kursiv hervorgehoben. 2. Hintergrund risiko des spinalen H matoms Fallberichte dokumentieren das Auftreten von punktions-bedingten H matomen bei antikoagulierten Patienten, wobei einzelne F lle zeigen, dass die Konsequenzen von Blutungen bei Lokoregionalan sthesien f r den Patienten katastrophal sein k nnen, etwa im Falle eines spinalen H matoms.

3 Die H ufigkeit einer spinalen H matoms ist bei gerinnungskompetenten Patienten sehr gering. Eine europ ische retrospektive Analyse ergab eine Inzidenz von 1 nach epiduraler Punktion, 1 nach spinaler Punktion. Das Blutungsrisiko ist in der Geburtshilfe niedriger (1 ) als in der Orthop die (1 ) (3). Die Gr enordnung des Risikos wurde in einem aktuellen Register best tigt (4). Risikofaktoren f r ein spinales H matom sind blutige Aspiration, traumatische Punktion, anatomische Ver nderungen ( Spina bifida, Mb.)

4 Bechterew) und gerinnungshemmende Medikation (5). Aufgrund der Seltenheit von spinalen H matomen gibt es aus statistischen Gr nden keine prospektiven, interventionellen Studien. Das Blutungsrisiko kann reduziert werden, wenn die blutungsriskante Intervention (Punktion, Katheterentfernung) im pharmakokinetischen Talspiegel des antithrombotischen Medikamentes durchgef hrt wird. Bei r ckenmarksnahen Blockaden ist das Blutungsrisiko bei single shot-Spinalan sthesien am geringsten, gefolgt von single shot-Epiduralan sthesien und am h chsten bei Katheterverfahren.

5 Das Anlegen eines Epiduralkatheters scheint ebenso kritisch f r das Entstehen eines H matoms zu sein, wie das Entfernen, denn auch hierbei wird das Gewebe traumatisiert. Entsprechend sind vor der Katheterentfernung die in Tab. 1 empfohlenen Zeitintervalle einzuhalten. Eine Voraussetzung daf r ist die gewissenhafte Fixierung des Katheters mit Klebefolien und ev. subkutaner Untertunnelung. Kategorisierung des Blutungsrisikos bei peripheren Blockaden 2005 hat die AGPG eine Kategorisierung der Blockaden in blutungsriskante und nicht-blutungsriskante eingef hrt (1).

6 In der berarbeitung 2007 erfolgte eine nderung der Kategorisierung der Blockade des 2 N. ischiadicus in die Gruppe der nicht-blutungsriskanten Blockaden: Bei ung nstiger Nutzen- risiko -Abw gung hinsichtlich einer Allgemeinan sthesie erscheint n mlich die Kombination der Blockade des N. ischiadicus und des N. femoralis sicherer und weniger blutungsriskant, als eine neuroaxiale Blockade. Zwischenzeitlich wird die Ultraschall-gezielte Blockadetechnik bereits in vielen Krankenanstalten sterreichs eingesetzt.

7 Damit ist ein Sicherheitsgewinn assoziiert. Weiterhin wird empfohlen, vor blutungsriskanten peripheren Blockaden und vor nicht-blutungsriskanten peripheren Blockaden mit auff lliger Blutungsanamnese die Therapiepausezeiten wie vor r ckenmarksnaher Punktion einzuhalten. Vor nicht-blutungsriskanten peripheren Blockaden mit unauff lliger Blutungsanamnese sind diese Therapiepausezeiten nicht zwingend einzuhalten. Da aber die M glichkeit von Sekund rsch den an den Weichteilen infolge von Kompression durch das H matom oder von Infektion des H matoms besteht, ist in diesen F llen zwingend a) eine kritische individuelle strenge Nutzen- risiko -Abw gung vor der Blockade durchzuf hren, b) die M glichkeit von nicht invasiven Behandlungsalternativen auszusch pfen, c) eine atraumatische Blockadetechnik und d)

8 Eine engmaschige postinterventionelle Nachbeobachtung durch einen Arzt erforderlich, der die m glichen Komplikationen erkennen und behandeln kann. Letzteres setzt eine funktionierende Kooperation mit den bettenf hrenden (chirurgischen) Abteilungen voraus. 3. Allgemeine Grundlagen Aufkl rung ber das Blutungsrisiko und postoperative Nachsorge Die Aufkl rung der Patientin/des Patienten ber das risiko einer Blutung bei Lokoregionalan sthesien ist stets erforderlich und muss nachweislich dokumentiert werden.

9 Nach Durchf hrung einer Lokoregionalan sthesie sollte ein antikoagulierter Patient zumindest solange engmaschig beobachtet werden, bis die Wirkung der An sthesie deutlich nachl t. Um unter kontinuierlicher Applikation von Lokalan sthetika fr hzeitig beginnende Paresen erkennen zu k nnen, sollte die niedrigstm gliche wirksame Lokalan sthetikakonzentration verwendet werden. Bei der Nachsorge ist im Besonderen auf persistierende sensorische oder motorische Ausf lle, radikul re R ckenschmerzen und Blasenfunktionsst rungen zu achten.

10 Bei derartigen Auff lligkeiten ist unverz glich der An sthesist zu verst ndigen. Gerinnungsdiagnostik vor der Regionalan sthesie Am Beginn jeglicher Indikationsstellung f r eine Regionalan sthesie muss eine sorgf ltige Erhebung der Blutungsanamnese stehen (6,7). Bei auff lliger Blutungsanamnese muss eine weiterf hrende Gerinnungsdiagnostik angeschlossen werden (einschlie lich Abkl rung der prim ren H mostasekapazit t). Es ist zu beachten, dass die h ufigte angeborene Gerinnungsst rung, das von Willebrand Syndrom, erst durch die Einnahme von gerinnungshemmenden Substanzen klinisch symptomatisch werden kann.


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