Transcription of Reporte médico (Para ser llenado por el médico)
1 TEMP. Peso (Kg.) Talla (cm.)Lab. y gabinete (Mencionar fechas de estudios realizados y de resultados, anexando los mismos)Diagn sticos definitivosPron sticos (Anotar con una x en el inciso para Vida y Funci n, asi como sus comentarios breves del por qu del pron stico) Vida Funci nMuy malo * *Malo * *Reservado * *Bueno * *Muy bueno * *C dula profesional del m dicoReporte m dico (Para ser llenado por el m dico)Fechad amesa oLlene con letra de moldeDatos del solicitanteApellido paternoApellido maternoNombre(s)SexoEdadFecha de nacimientod amesa oAHF (Edad de diagn stico y fallecimiento, en su caso)PA (Indicar fecha de inicio de primeros s ntomas)APNP (Para h bitos mencionar tipo, frecuencia, cantidad, fechas de inicio y ltima vez)APP (Mencionar antecedentes, fechas de diagn stico, estudios de diagn sticos y tratamientos)
2 Nombre y firma del m dicod amesa IndividualGrupo Nacional Provincial, Cerro de las Torres 395, Colonia Campestre 04200, M xico Tel. 5227 3999.
