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REPUBLICA DOMINICANA Fotografía - …

P gina 1 de 2 REPUBLICA DOMINICANA DEPARTAMENTO CONSULAR FORMULARIO solicitud DE VISA 1. Apellidos Como figura en el pasaporte Otros apellidos utilizados (de soltera, casada, etc.) 2. Nombres Como figura en el pasaporte Otros nombres utilizados (religiosos, profesionales, alias, apodos etc.) 3. Datos de nacimiento y nacionalidad Pa s Provincia Localidad Fecha (dd/mm/aa) Primera Nacionalidad Segunda Nacionalidad 4. Sexo, profesi n y ocupaci n Sexo Mayor grado acad mico alcanzado Ocupaci n 5. Ubicaci n actual Pa s Provincia Localidad V a N mero Piso Escalera Puerta CP Tel fono fijo Tel fono M vil (celular) Tel fono Trabajo Tel fono Fax E-Mail personal E-Mail del trabajo 6.

Página 1 de 2 REPUBLICA DOMINICANA DEPARTAMENTO CONSULAR FORMULARIO SOLICITUD DE VISA 1. Apellidos 1.1 Como figura en el pasaporte 1.2 Otros apellidos utilizados (de soltera, casada, etc.)

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1 P gina 1 de 2 REPUBLICA DOMINICANA DEPARTAMENTO CONSULAR FORMULARIO solicitud DE VISA 1. Apellidos Como figura en el pasaporte Otros apellidos utilizados (de soltera, casada, etc.) 2. Nombres Como figura en el pasaporte Otros nombres utilizados (religiosos, profesionales, alias, apodos etc.) 3. Datos de nacimiento y nacionalidad Pa s Provincia Localidad Fecha (dd/mm/aa) Primera Nacionalidad Segunda Nacionalidad 4. Sexo, profesi n y ocupaci n Sexo Mayor grado acad mico alcanzado Ocupaci n 5. Ubicaci n actual Pa s Provincia Localidad V a N mero Piso Escalera Puerta CP Tel fono fijo Tel fono M vil (celular) Tel fono Trabajo Tel fono Fax E-Mail personal E-Mail del trabajo 6.

2 Datos del pasaporte N mero Pa s donde se emiti el pasaporte Localidad donde se emiti el pasaporte Pa s al que pertenece el pasaporte Fecha de Emisi n (dd/mm/aa) Fecha de Vencimiento (dd/mm/aa) 7. Documentos de identidad Pa s del Documento Tipo de Documento N mero Fecha de vencimiento (dd/mm/aa) 8. Datos del estado civil y del esposo/a Estado Civil Nombre completo de su Esposo/a (aunque est divorciado/a) Fecha Nacimiento del Esposo/a (dd/mm/aa) Nacionalidad del Esposo/a 9. Tiempo de estancia en la Rep blica DOMINICANA y motivo En qu fecha planea viajar?

3 (dd/mm/aa) Cu ntos d as durar ? Por qu motivo? __ Placer __ Estudio __ Negocio __ Trabajo __ Dependencia __ Oficial __ Diplom tico __ Residencia __ Cortes a __ Otros(_____) 10. Nombre y ubicaci n donde se hospedar en la Rep blica DOMINICANA Nombre (hotel o persona f sica) Tel fono Fijo Tel fono M vil (Celular) En qu provincia? En qu Localidad? En qu Sector o Barrio? 10. 7 Tipo de V a Nombre de la V a 10. 8 N mero C digo Postal 11. Datos del empleador y/o centro de estudio actual (anotar m s de uno si existen) Actividad Nombre Instituci n Tel fono Direcci n 12.

4 Adem s de usted qui n pagar los gastos de su viaje? (Si es usted mismo, no llenar) Nombre Parentesco Fotograf a P gina 2 de 2 En qu fecha? (dd/mm/aa) Cu ntos d as? 13. Ha visitado Rep blica DOMINICANA alguna vez? ___ Si ___ No (si es afirmativo responder las pregunta de la derecha empezando por la visita m s recientes 14. Alguna vez se le ha otorgado una visa a Rep blica DOMINICANA ? ___ Si ___ No (en caso afirmativo especificar lo siguiente para cada visa): Fecha (dd/mm/aa) Pa s de Emisi n Ciudad Clase de Visa N mero de Visa Nota: Colocar aqu s lo los datos para los cuales aporta constancia al momento de presentar esta solicitud .)

5 15. Otras visas que le han otorgado otros pa ses: Pa s Emisor Pa s de Emisi n Fecha de Vencimiento (dd/mm/aa) Clase de Visa N mero de Visa Nota: Colocar aqu s lo los datos para los cuales aporta constancia al momento de presentar esta solicitud . 16. Alguna vez le han cancelado o revocado una visa DOMINICANA ? ___ Si ___ No 17. Alguna vez se le ha negado una visa DOMINICANA ? __ Si __ No (en caso afirmado, especifique lo siguiente): Fecha (dd/mm/aa) Pa s Ciudad Clase de Visa 18. Tiene intenci n de trabajar y/o estudiar en la Rep blica DOMINICANA ?

6 ___ Si ___ No (si es afirmativo, especifique actividad, nombre y datos del empleador o instituci n de estudio en Rep blica DOMINICANA ) Tipo de actividad Nombre (persona, empresa o instituci n educativa) Tel fono (m vil o fijo) Provincia Localidad V a N mero Tipo de actividad Nombre (persona, empresa o instituci n educativa) Tel fono (m vil o fijo) Provincia Localidad V a N mero 19. Alguna vez ha sometido alguien una petici n de visa a su nombre? ___ Si ___ No (en caso afirmativo, especifique qui n y la relaci n que tiene con usted): Nombre (empresa o persona) Relaci n/parentesco 20.

7 Nombre de las personas que le acompa aran Nombres Parentesco Informaci n Interna (No llenar) Expediente Resoluci n N mero N mero Fecha Fecha Firma Solicitante Lugar Estatus Dedo 1 (Indice Izquierdo) Dedo 2 (Indice Derecho) Indicar documentos que acompa an esta solicitud : Acta de MatrimonioActa de NacimientoAutorizaci n de Padre o TutorCarta BancariaCarta de Invitaci nCarta de TrabajoCertificado de BecaCertificado de Buena ConductaCertificado M dicoCertificado VariosConstancia de PagoConstancia de UniversidadContrato de TrabajoCuenta BancariaDocumento de Identidad (DNI, o C dula)Documento Pago de ImpuestoFotograf aLibreta de BancoLibro de FamiliaN mina de PagoNota VerbalPasaporteReserva de HotelReserva de VueloTarjeta de Cr ditoT tulo de Propiedad (negocios e inmuebles)

8 Visas de Estados UnidosVisas de La Uni n EuropeaVisas dominicanas anterioresVisas de otros pa sesOtros documentosCarta Bancaria del GaranteCarta de Garant aDocumento de Identidad del GaranteVisas del Canad Visas de Gran Breta a


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