РЭСПУБЛIКА БЕЛАРУСЬ REPUBLIKA BIAŁORUŚ …

1 Глядз на адвароце Patrz na odwrocie ЗАПА НЯЕЦЦА ДРУКАВАНЫМ Л ТАРАМ WYPE NIA SI DRUKOWANYMI LITERAMI РЭСПУБЛIКА БЕЛАРУСЬ В ЗАВАЯ АНКЕТА REPUBLIKA BIA ORU WNIOSEK WIZOWY Фотаздымак/Foto 1. Прозв шча/Nazwisko 4. Пол/P e мужчынск / m ska жаночы/ e ska 2. мя/Imi 3. ншыя мёны, прозв шчы, у тым л ку дзявочае/Drugie imi i nazwisko rodowe 5. Дата нараджэння/Data urodzenia dzie miesi c rok 6. Месца нараджэння/Miejsce urodzenia кра на/kraj .. горад/miejscowo .. вобласць (раён)/wojew dztwo .. Службовыя адзнак / Adnotacje s u bowe Дата звароту: .. Падставы: сапра дны пашпарт в завая падтрымка ф нансавыя сродк страхо ка нтэрв ю Рашэнне по звароту: ад .. стано чае адмо нае Тып в зы: B C D Кратнасць в зы: 1 2 шм Мэта в з ту: транз т дзелавыя стасункi удзел у спарты ных/ культурных мерапрыемствах прэса гуман тарная рэл г йныя стасункi з правам працы па найму турызм на вучобу прыватная наведванне месца пахавання на сталае жыхарства службовая дыпламатычная В за: No.

2 Сапра дная: з .. па .. тэрм н знаходжання .. Спагнаны сбор: .. 7. Цяперашняе( я) грамадзянства(ы)/Obywatelstwo .. Кал Вы мянял грамадзянства(ы), назав це грамадзянства(ы), якое( я) было( ) Вас раней, i вызначце дату(ы) яго(iх) змены/Je li zmieniano obywatelstwo, poda poprzednie .. 8. Тып пашпарта/Typ paszportu звычайны/zwyk y дыпламатычны/dyplomatyczny службовы/s u bowy ншы дакумент/inny dokument: .. 9. Нумар пашпарта/Numer paszportu 12. Дата выдачы/Data wydania dzie miesi c rok 10. К м выдадзены/Wydany przez 13. Тэрм н дзеяння/Termin wa no ci dzie miesi c rok 11. Дзе выдадзены/Miejsce wydania 14. Адрас сталага месца жыхарства/Adres sta ego pobytu кра на/kraj .. вобласць(раён)/wojew dztwo .. горад/miejscowo.

3 вул ца/ulica .. нумар дома/dom .. нумар кватэры/mieszkanie .. нумар тэлефона/telefon .. e-mail .. 15. Месца працы i cлужбовы адрас/Miejsce pracy прадпрыемства/pracodawca .. пасада/stanowisko .. кра на/kraj .. вобласць (раён)/wojew dztwo .. горад/miejscowo .. вул ца/ulica .. нумар дома/dom .. нумар тэлефона/telefon .. 16. Катэгорыя в зы/Kategoria wizy ндыв дуальная/indywidualna групавая/grupowa 17. Тып в зы/Rodzaj wizy транз тная/tranzytowa кароткатэрм новая/kr tkoterminowa до гатэрм новая/d ugoterminowa 18. Колькасць уезда /Ilo wjazd w аднаразовая/jednokrotna двухразовая/dwukrotna шматразовая/wielokrotna 19. Тэрм н дзеяння в зы/Termin wa no ci на тэрм н знаходжання/ з/od dzie miesi c rok па/do dzie miesi c rok na termin pobytu dni 20.

4 Назва запрашаючай арган зацы або мя запрашаючай асобы/Nazwa instytucji zapraszaj cej lub imi i nazwisko osoby zapraszaj cej 21. Адрас запрашаючай арган зацы або асобы/Adres instytucji zapraszaj cej lub osoby zapraszaj cej вобласць(раён)/obw d .. горад/miejscowo .. вул ца/ulica .. нумар дома/dom .. нумар кватэры/mieszkanie .. нумар тэлефона/telefon .. нумар факса/faks .. e-mail .. 22. Адрас знаходжання Беларус /Adres pobytu na Bia orusi вобласць(раён)/obw d .. горад/miejscowo .. вул ца/ulica .. нумар дома/dom .. нумар кватэры/mieszkanie .. гасц н ца/hotel .. 23. Падрабязнае тлумачэнне мэты в з ту/Szczeg owe wyja nienie celu wizyty 24. Ц был Вы раней у Рэспубл цы БЕЛАРУСЬ /Czy byli cie Pa stwo wcze niej na terytorium Republiki Bia oru так/tak не/nie кал так, вызначце тэрм н, месца мэту апошняга в з ту/je eli tak, poda termin, miejsce i cel poprzedniego pobytu з/od.

5 па/do .. дзе/gdzie .. мэта вiзiту/cel pobytu .. 25. Папярэдн я в з ты Рэспубл ку БЕЛАРУСЬ на працягу бягучага года i агульны тэрмiн часовага знаходжання/Poprzednie wizyty w Republice Bia oru w bie cym roku 1) з/od .. па/do .. 2) з/od .. па/do .. 3) з/od .. па/do .. 4) з/od .. па/do .. 5) з/od .. па/do .. 6) з/od .. па/do .. агульны тэрмiн часовага знаходжання/ og lny termin tymczasowego pobytu dni 26. Ц было Вам адмо лена беларускай в зе або в за была анулявана/Czy kiedykolwiek odm wiono Panu(i) wydania wizy bia oruskiej, lub wiza zosta a anulowana так/tak не/nie кал так, вызначце дату/je eli tak, poda dat .. 27. Ц падпадал Вы падчас ранейшага знаходжання на тэрыторы Рэспубл к БЕЛАРУСЬ пад адказнасць за парушэнне беларускага заканада ства/ Czy kiedykolwiek odpowiada (a) Pan(i) za nieprzestrzeganie prawa na terytorium Republiki Bia oru так/tak не/nie кал так, вызначце калi/je eli tak, poda kiedy.

6 I дзе/gdzie .. Стано чы адказ на пытанне не вядзе да абавязковай адмовы выдачы в зы, аднак у гэтым выпадку пажадана Ваша асаб стая прысутнасць з мэтай правядзення нтэрв ю з консульск м работн кам/Twierdz ca odpowied na to pytanie nie zawa y na decyzji o wydaniu wizy, jednak w tym przypadku niezb dna jest rozmowa z konsulem 28. Ц был Вы дэпартаваны з якой-небудзь кра ны/Czy by (a) Pan(i) kiedykolwiek deportowany(a) z obcego pa stwa так/tak не/nie кал так, вызначце калi/kiedy .. i з якой кра ны/z kt rego pa stwa .. 29. Транспартны сродак, як прадугледжаны для езду Рэспубл ку БЕЛАРУСЬ / rodek transportu, kt rym przewiduje si wjazd do Republiki Bia oru 30. Mаршрут руху/Trasa podr y 31. Сродк да снавання падчас знаходжання Рэспубл цы БЕЛАРУСЬ / rodki zapewniaj ce pobyt na terytorium Republiki Bia oru 32.

7 Звесткi аб медыцынскай страхо цы/Informacja o ubezpieczeniu medycznym страхавая арганiзацыя (назва, адрас, тэлефон)/firma ubezpieczeniowa (nazwa, adres, numer telefonu) .. сапра дны з/wa ny od .. па/do .. ная ныя сродк /got wka крэдытныя картк / karty kredytowe дарожныя чэк /czeki podr ne банка скiя чэк /czeki bankowe зваротны б лет/bilet powrotny пражыванне/zamieszkanie 33. Сямейнае станов шча/Stan cywilny знаходжуся шлюбе/ не знаходжуся шлюбе/ разведзены(а)/ удавец(удава)/ onaty (zam na) kawaler (panna) rozwiedziony(a) wdowiec (wdowa) 34. Прозв шча мужа (жонк )/Nazwisko m a ( ony) 35. Прозв шча мужа (жонк ) пры нараджэнн /Nazwisko rodowe m a ( ony) 36.

8 мя ншыя мёны мужа (жонк )/Imi i drugie imi m a ( ony) 37. Грамадзянства(ы) мужа (жонк )/Obywatelstwo m a ( ony) 38. Дата нараджэння мужа (жонк )/ Data urodzenia m a ( ony) dzie miesi c rok 39. Месца нараджэння мужа (жонк )/Miejsce urodzenia m a ( ony) кра на/kraj .. горад/miejscowo .. вобласць (раён)/wojew dztwo .. 40. Калi Вас суправаджаюць дзецi i яны несены Ваш пашпарт, запо нiце таблiцу/Czy razem z Pani /Panem jad dzieci wpisane do paszportu Прозвiшча/Nazwisko Iмя/Imi Дата i месца нараджэння/Data i miejsce urodzenia 41. Дэкларацыя/Deklaracja Я зая ляю, што нфармацыя, якая змешчана гэтай анкеце, з я ляецца дакладнай пра дз вай. Я ведаю, што паведамленне непра дз вых звестак або адма ленне ад прадста лення неабходных дакумента можа служыць падставай для адмовы ва ездзе Рэспубл ку БЕЛАРУСЬ .

9 Я таксама папярэджаны, што, кал гэтая нфармацыя будзе прызнана недакладнай, в за можа быць анулявана любы момант. Я абавязуюся па прыбыцц Рэспубл ку БЕЛАРУСЬ ва стано леным парадку аформ ць рэг страцыю пак нуць яе тэрыторыю да заканчэння тэрм ну дзеяння в зы. Я папярэджаны аб неабходнасц мець падчас паездк медыцынскую страхо ку, якая адпавядае заканада ству Рэспубл к БЕЛАРУСЬ / Niniejszym o wiadczam, e podane w tym wniosku przeze mnie informacje s dok adne i prawdziwe. Wiem, e podanie nieprawdziwych informacji lub odmowa przedstawienia niezb dnych dokument w spowoduje odmow udzielenia wizy Republiki Bia oru . Jestem r wnie wiadomy(a) faktu, e w przypadku gdy te informacje uznane zostan za nieprawdziwe, wiza mo e by w ka dym momencie anulowana.

10 Zobowi zuj si po przybyciu na terytorium Republiki Bia oru zameldowa si oraz opu ci jej terytorium przed up ywem terminu wa no ci wizy. Jestem wiadomy(a) o konieczno ci posiadania podczas podr y ubezpieczenia medycznego, spe niaj cego wymogi prawne Republiki Bia oru . 42. Асаб сты подп с/Podpis osobisty 43. Дата падпiсання/Data podpisu dzie miesi c rok