REVISTA BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA Publicação ... - …

1 Rev Bras Anestesiol. 2015;65(5):395---402 REVISTABRASILEIRA DEANESTESIOLOGIAP ublica o Oficial da sociedade BRASILEIRA de DE REVIS OConceitos atuais sobre suporte hemodin micoe terapia em choque s pticoLeonardo Lima Rocha, Camila Menezes Souza Pessoa, Thiago Domingos Corr a,Adriano Jos Pereira, Murillo Santucci Cesar de Assunc o e Eli zer Silva Unidade de Terapia Intensiva, Hospital Israelita Albert Einstein, S o Paulo, SP, BrasilRecebido em 23 de setembro de 2014; aceito em 11 de novembro de 2014 Dispon vel na Internet em 19 de agosto de 2015 PALAVRAS-CHAVEC hoque s ptico;Hemodin mica;Reposic o vol mica;Fluidoterapia;Agentesvasoconstritor esResumo A sepse grave e o choque s ptico s o um grande desafio para a assist ncia m parte da melhoria na taxa de mortalidade associada ao choque s ptico est relaci-onada ao reconhecimento precoce em combinac o com a reposic o vol mica oportuna e aadministrac o adequada de antibi ticos.

2 Os principais objetivos da reanimac o do choques ptico incluem reposic o intravascular, manutenc o adequada da press o de perfus o e forne-cimento de oxig nio para os tecidos. Para atingir esses objetivos, a avaliac o da responsividadedo volume e das intervenc es complementares (vasopressores, inotr picos e transfus o de san-gue) pode ser necess ria. Este artigo uma revis o da literatura para identificar as evid nciasdispon veis do suporte hemodin mico inicial aos pacientes com choque s ptico admitidos emsala de emerg ncia ou unidade de terapia intensiva e as principais intervenc es dispon veis paraatingir essas metas, com foco em terapia com reposic o de l quidos e vasopressores, transfus ode sangue e administrac o de inotr picos. 2014 sociedade BRASILEIRA de ANESTESIOLOGIA . Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos osdireitos shock;Hemodynamics;Resuscitation;Fluid therapy;VasoconstrictoragentsCurrent concepts on hemodynamic support and therapy in septic shockAbstract Severe sepsis and septic shock represent a major healthcare challenge.

3 Much of theimprovement in mortality associated with septic shock is related to early recognition combinedwith timely fluid resuscitation and adequate antibiotics administration. The main goals of septicshock resuscitation include intravascular replenishment, maintenance of adequate perfusionpressure and oxygen delivery to tissues. To achieve those goals, fluid responsiveness evaluationand complementary interventions --- vasopressors, inotropes and blood transfusion --- may be Autor para correspond : (E. Silva). 2014 sociedade BRASILEIRA de ANESTESIOLOGIA . Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos Rocha et This article is a literature review of the available evidence on the initial hemodyna-mic support of the septic shock patients presenting to the emergency room or to the intensivecare unit and the main interventions available to reach those targets, focusing on fluid andvasopressor therapy, blood transfusion and inotrope administration.

4 2014 sociedade BRASILEIRA de ANESTESIOLOGIA . Published by Elsevier Editora Ltda. All oA sepse, uma resposta inflamat ria sist mica associada auma infecc o, uma doenc a comum, com uma incid n-cia estimada em 300 casos por pessoas e com umaumento da incid ncia de 13% por ,2 Aproximadamentemetade dos pacientes s pticos desenvolver o espectro maisgrave dessa doenc a; isto , sepse grave e choque s choque s ptico tem uma taxa m dia de mortalidadeintra-hospitalar em torno de 20% e uma taxa de mortalidadeem 90 dias entre 20% e 50%.4-10No Brasil, a taxa de morta-lidade em 28 dias atinge cerca de 50% com uma densidadede incid ncia de 30 casos por mil choque s ptico tamb m est associado a uma alta cargade morbidade e custos. O custo m dio por paciente deUS$ , o que representa uma despesa anual de apro-ximadamente US$ 17 bilh es somente nos Estados Unidos1. Al m disso, a qualidade de vida e a func o cognitivados sobreviventes de sepse podem ficar principais intervenc es para melho-rar os resultados nessa populac o de pacientes gravementedoentes incluem o reconhecimento precoce e o in cio tam-b m precoce de terapia adequada, principalmente comantibi ticos de amplo espectro e tentativas iniciais para aprimorar a hemodin mica empacientes graves foram consideradas ineficazes e aumen-taram o risco de ,17 Durante a ltima d cada, oprinc pio de terapia alvodirigida precoce que abrange umas rie de intervenc es precoces protocolizadas, isto , anti-bi ticos, flu dos, vasopressores, inotr picos, transfus o desangue etc.

5 , mostrou uma reduc o significativa da taxa estrat gia tem sido recomendada porsociedades de especialidades m dicas em suas diretrizespara o tratamento de sepse grave e choque s ptico e foiimplantada nos servic os de emerg ncia e nas unidades deterapia intensiva em uma escala acordo com essas diretrizes, os pacientes s pticos queapresentam sinais de hipotens o persistente (i. , press oarterial m dia < 65 mmHg apesar de reposic o vol mica ade-quada inicial) ou hipoperfus o tecidual (i. , concentrac oarterial de lactato igual ou superior a 4 mmol/L) t m umalto risco de morte e, portanto, devem ser , h um aumento de evid ncias provenientes denovos estudos cl nicos rand micos que contestam a efic ciada terapia alvodirigida precoce para pacientes s ,9 Portanto, propusemos fazer uma revis o narrativa da litera-tura que apoia o tratamento de choque s ptico em est giosiniciais, com especial atenc o para a avaliac o hemodin -mica e as intervenc es baseadas em evid ncias que levamem considerac o os dados recentemente uma revis o narrativa da evid ncia dispon vel emsuporte hemodin mico para pacientes com choque s pticoe fornecer uma vis o geral das principais intervenc es dis-pon veis para a reanimac o.

6 Por exemplo, fluidoterapia,vasopressores, inotr picos e transfus o de todosFizemos uma busca sistem tica nos banco de dadosMedline/PubMed, Embase/Ovid, Lilacs/Bireme e Coch-rane Library at outubro 2014, com os termos MedicalSubject Headings (MeSH) sepsis , severe sepsis AND/OR septic shock combinado com central venouspressure , lactate , lactate clearance , meanarterial pressure , blood pressure , vasopressors , norepinephrine , epinephrine , vasopressin , central venous oxygen saturation , blood transfusion , transfusion , dobutamine , fluid responsiveness .Limitamos a nossa busca por artigos escritos em ingl s,com humanos e de estudos cl nicos. Revisamos tamb m asdiretrizes atuais do Surviving Sepsis Campaign: Guidelinesfor the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock e seusartigos-chave relacionados15. Outros estudos foram adicio-nados a crit rio dos autores. Foram recuperados 179 artigosa partir dessa pesquisa e adicionalmente filtrados pela qua-lidade e originalidade antes de ser inclu dos nesta revis hemodin micosO desequil brio entre o consumo e a oferta de oxig nio o principal determinante do desenvolvimento e da pro-gress o da disfunc o org nica em pacientes com choques ptico.

7 Portanto, o objetivo das intervenc es hemodin mi-cas comumente aplicadas a esses pacientes o de aumentara oferta de oxig nio para corresponder demanda de oxi-g nio (fig. 1).As metas hemodin micas atualmente recomendadas paraserem atingidas durante as seis horas iniciais de reanimac oincluem press o venosa central (PVC) entre 8 e 12 mmHg empacientes com respirac o espont nea ou entre 12 e 15 mmHgem pacientes sob ventilac o mec nica ou naqueles comcomplac ncia ventricular reduzida; press o arterial m dia(MAP) 65 mmHg; saturac o venosa central de oxig nio(SvcO2) ou venosa mista (SvO2) 70% e 65%, respectiva-mente; depurac o de lactato 10% e d bito urin rio 0,5 mL/kg/h (fig. 2).15 Recentemente, dois grandes estudos cl nicos rand micoscompararam a efic cia da terapia alvodirigida precoce emConceitos atuais sobre suporte hemodin mico e terapia em choque s ptico 3974003002001000200OO2 grave (1) OO2 grave (2) TEO2 Sald velLactatoGravemente doenteOferta de oxig nio (mL/min)Consumo de oxig nio (mL/min)4008001200 Figura 1 Relac o entre oferta de oxig nio, consumo de oxi-g nio, taxa de extrac o de oxig nio e lactato em pacientessald veis (1) e gravemente doentes (2) com choque.

8 OO2, ofertade oxig nio; CO2, consumo de oxig nio; TEO2, taxa de extrac ode oxig s ,9O primeiro estudo, o ProCESS, avaliou tr sestrat gias diferentes de reanimac o para pacientes comchoque s estudo n o mostrou diferenc a na taxade mortalidade em 60 dias quando os cuidados habituais (i. ,protocolo pr -especificado), a terapia alvodirigida com baseem protocolo (i. , inserc o de cateter venoso central guiadapor SvcO2e PVC) e a terapia padr o com base em protocolo(i. , sem inserc o de cateter venoso central ou orientac opor SvcO2 e PVC) foram segundo estudo,o Arise, os pacientes com choque s ptico foram randomiza-dos para receber terapia alvodirigida precoce ou tratamentousual (a crit rio da equipe cl nica e sem mensurac o daSvcO2durante as primeiras seis horas de reanimac o).9N ohouve diferenc a no desfecho prim rio, que era a taxa demortalidade em 90 dias ap s a randomizac o. Al m disso, ogrupo terapia alvodirigida precoce recebeu de forma signifi-cativa mais reposic o de l quidos, vasopressores, inotr picose transfus o de terceiro estudo em andamento(ProMISe), que avaliou a efic cia da terapia alvodirigidaprecoce em choque s ptico, completou a inscric o dos paci-entes ( : ISRCTN36307479).

9 Considerando esses resultados, pode-se supor que o reco-nhecimento e o tratamento precoces de pacientes comchoque s ptico devem ser a principal preocupac o e pri-oridade dos m dicos beira do leito, em vez de seguirrigorosamente um protocolo alvodirigido. Nas pr ximassec es, discutiremos as principais intervenc es hemodin -micas o venosa central e responsividade do volumeA press o venosa central a press o registrada a partir do trio direito ou na veia cava superior por meio da inserc ode um cateter venoso PVC determinada poruma interac o complexa entre a func o card aca e retornovenoso e representa um indicador est tico de pr -cargacard press o venosa central n o um indicador pre-ciso da responsividade do volume em pacientes entanto, tem sido amplamente usada com essafinalidade (tabela 1).20A avaliac o da variac o da press o arterial devido ainterac es corac o-pulm o constitui um preditivo din micoe preciso da responsividade do volume que pode ser usadopara discriminar entre pacientes que aumentar o e n oaumentar o o d bito card aco ap s um desafio vol mico(tabela 1).

10 21 Por m, a colocac o de linha arterial; aus n-cia de esforc o respirat rio do paciente, geralmente obtidapor sedac o profunda e bloqueadores neuromusculares;ventilac o mec nica volumecontrolada com volume cor-rente entre 8 e 12 mL/kg; press o expirat ria final positivainferior a 10 cm H2O e ritmo card aco regular s o necess riospara avaliar a variac o da press o de m to-dos dispon veis para abordar a responsividade do volume empacientes cr ticos incluem a an lise cabeceira de ultras-som da veia cava inferior22e o teste de elevac o passiva daperna (tabela 1).23O ndice de distensibilidade da veia cava inferior cal-culado a partir do modo M do ecocardiograma tor cico najanela subcostal como a seguir: o di metro m ximo da veiacava inferior menos o di metro m nimo da veia cava infe-rior dividido pelo di metro m ximo da veia cava ndice de distensibilidade da veia cava inferior acimade 18% est altamente correlacionado com um aumento de15% do ndice card aco ap s um desafio vol serexecutada com precis o, a an lise da veia cava inferior tam-b m requer que o paciente esteja sob sedac o profunda eventilac o mec nica, com leve ou nenhum esforc o respira-t rio e um ritmo card aco teste de elevac o passiva da perna uma manobrasequencial na qual o paciente est inicialmente em umaposic o semideitada e depois as duas pernas s o elevadasa 45 graus em relac o ao solo, com o paciente na posic osupina durante um teste simula um desafiovol mico, de uma forma que o sangue dos membros infe-riores mobilizado para o corac o.