RICHIESTA TRIMESTRALE DI PRESTAZIONI - aplfo.fasi.it

1 RICHIESTA TRIMESTRALE DI PRESTAZIONIATTENZIONE! QUESTO MODULO: NONDEVE ESSERE UTILIZZATO PER LE RICHIESTE INERENTI PRESTAZIONI DOCUMENTAZIONE RELATIVA A SPESE NON RIMBORSABILI CHE NON VERR , COMUNQUE, DI PAGAMENTOPRESTAZIONERELATIVA A:(BARRARE LA CASELLA)DATAFATTURATOTALED ichiaro di aver preso visione di quanto sotto indicato nonch delleistruzioni riportate all interno ed in particolare che tutti i documenti ori-ginali allegati, anche se riferiti a PRESTAZIONI non rimborsabili, non miverranno restituiti ma saranno conservati dal Consiglio di Amministrazione, ai sensi dell articolo 6 dello Statuto, ha deliberato che il pagamento delle PRESTAZIONI debbaavvenire tramite bonifico tal fine si invita ad indicare i dati esatti,come sopra riportato, solamente nel caso in cui non siano stati gi in precedenzacomunicati oppure siano da consiglia, a questo proposito, di leggere attentamente il punto N delle istruzioni riportate all interno del modulo, avver-tendo che nel caso i dati bancari non vengano comunicati, ci equivarr ad implicita RICHIESTA di pagamento tramite asse-gno di traenza, il quale, peraltro, viagger a rischio e pericolo dell iscritto.

2 Egualmente il Fondo non sar responsabile ovei dati bancari forniti risultassero errati, rendendo cos necessario il ricorso ad altra forma di pagamento.*Indicare con asterisco se trattasi di spesa sostenuta per eventoche dipenda da responsabilit di NON STACCAREF irma dell iscritto o di chi per luiN FATTURAIMPORTOESCL. IVAIMPORTOIVA*INDICARE IL NOMINATIVO DI CHI HA EMESSOIL DOCUMENTO DI SPESA(NOME DEL MEDICO, DELLA CASA DI CURA,DEL CENTRO SPECIALISTICO, ECC.) dell iscritto o di chi per lui00154 ROMA - VIA CARLO SPINOLA, SERVIZI AUTOMATICI INTERNETTEL. 06/51435236 - SERVIZI TELEFONICI AUTOMATICI (24 ore)06/518911- SERVIZI TELEFONICI CON OPERATORE06/87201126 - CENTRALE INFORMATIVA SANITARIAA pporre l etichetta autoadesiva relativa al trimestre di competenzariportante il codice a barre e stampata in colore neroOPPURESe trattasi di spese uguali o superiori ad ,00inviate prima della scadenza TRIMESTRALE , apporre l etichetta autoadesivapriva del codice a barre e stampata in colore diverso dal neroFONDO ASSISTENZASANITARIA INTEGRATIVAN POSIZIONE FASICINCOMPILARE TUTTI I CAMPI ESCLUSIVAMENTE IN CASO DI PRIMA RICHIESTA O DI DATI VARIATI O ERRATIRISPETTO A QUELLI GI A SUO TEMPO COMUNICATI AL BANCA (ABI)CODICE AGENZIA (CAB)PIAZZACAPCONTO CORRENTEISTRUZIONIA- SPESE MEDICHE UGUALI O SUPERIORI AD (ESCLUSA ODONTOIATRIA)

3 Pur confermando la trimestralit delle richieste di PRESTAZIONI e le relative scadenze, per effetto di quanto previsto all articoloM del vigente Regolamento, l iscritto ha facolt di anticipare l invio al Fondo delle spese mediche qualora il loro ammontarecomplessivo risulti uguale o superiore ad ,00, con esclusione delle spese per PRESTAZIONI caso in cui l iscritto intendesse avvalersi della suddetta possibilit , sul presente modello RICHIESTA TRIMESTRALE diPrestazioni dovr essere applicata esclusivamente l etichetta autoadesiva priva del codice a barre e stampata in colore diver-so dal nero, inserite in questo plico insieme alle altre di tipo PRESTAZIONI DIVERSE DA QUELLE ODONTOIATRICHECon il presente modulo deve essere trasmessa la documentazione di spesa diversa da quella riferita alle PRESTAZIONI odontoiatriche, perle quali prevista una specifica procedura (vedere Guida di colore Verde e modulistica ad essa allegata).C INDICAZIONI PER LA COMPILAZIONE DEL MODULO RICHIESTA TRIMESTRALE DI PRESTAZIONIA pporre nell apposito spazio l etichetta autoadesiva (con stampa in colore nero) relativa al trimestre di riferito al precedente punto A, nel caso di trasmissione anticipata delle spese mediche il cui ammontare complessivo siauguale o superiore ad ,00 (con esclusione delle spese odonto-stomatologiche), sar necessario apporre l etichettaautoadesiva priva del codice a barre e stampata in colore diverso dal il segno X nell apposita casella per indicare a chi riferita la prestazione.

4 Indicare il nominativo di chi ha emesso il documen-to di spesa (nome del medico, della Casa di Cura, del Centro Specialistico, etc.), riportando la data della fattura, il numero della fattura,l importo al netto dell IVA, l importo dell IVA, qualora risulti; si ricorda che ai sensi del DPR n. 633 e successive modificazio-ni ed integrazioni, le PRESTAZIONI sanitarie sono esenti da IVA che, se dovuta e regolarmente esposta, verr liquidata in percentuale sul-l importo nell apposita ultima fincatura un asterisco qualora la spesa sostenuta si riferisca ad evento dipendente da responsabilit di terzi(leggere anche punto D).Riportare nell apposita casella il totale degli importi richiesti;qualora venga utilizzata anche l ultima facciata, riportare il totale finale nellacasella in fondo a quest negli appositi spazi la data di compilazione e la firma dell iscritto o di chi per lui nel caso di sua impossibilit .D EVENTO DIPENDENTE DA RESPONSABILITA DI TERZINel caso di evento dipendente da responsabilit di terzi, come previsto dall articolo M del vigente Regolamento, l erogazione delle pre-stazioni subordinata all invio da parte dell iscritto di due certificazioni, i cui testi verranno trasmessi all occasione dal FASI (prelevabilianche dal sito INTERNET )

5 , con le quali l interessato si assume l obbligo di versare al Fondo, fino a concorrenza delle pre-stazioni stesse, la somma da chiunque ricevuta a titolo di risarcimento, a qualsiasi danno essa sia stata imputata, entro 30 giorni dalricevimento della somma DOCUMENTAZIONE ORIGINALEAl modulo di RICHIESTA TRIMESTRALE di PRESTAZIONI dovr essere allegata tutta la documentazione di spesa in originale attestante inequivo-cabilmente l avvenuto caso di utilizzo degli originali per rimborsi da parte della AUSL, sar necessario accompagnare la documentazione di spesa, in copiafotostatica, da opportuna dichiarazione della AUSL stessa circa l importo rimborsato o da rimborsare o quantomeno attestante l avve-nuta consegna degli documentazione originale di spesa allegata al presente modulo, indispensabile per accedere ai previsti rimborsi, non verr avverte che non sar possibile per il Fondo rilasciare all iscritto fotocopie della documentazione di spesa inoltrata. Per even-tuali necessit in tal senso, si suggerisce all iscritto di rivolgersi direttamente ai medici o alle Strutture Sanitarie che hannoemesso la predetta documentazione di necessario pertanto che, prima della loro spedizione, venga opportunamente effettuata fotocopia dei documenti originali, conservan-do le fotocopie stesse per eventuali utilizzi, con particolare riferimento a quelli , il FASI conserver agli atti i documenti originali di spesa ricevuti, dopo averli opportunamente utilizzati per i previsti rimbor-si, impegnandosi a restituirli agli interessati qualora tali documenti dovessero essere richiesti dagli Uffici Finanziari in sede di accerta-mento della dichiarazione dei PRESTAZIONI NON RIMBORSABILILa liquidazione dei rimborsi regolarmente richiesti avverr esclusivamente sulla base delle voci e con i criteri riportati nelvigente Nomenclatore-Tariffario FASI in prega,pertanto.

6 Di non richiedere rimborsi per PRESTAZIONI non previste dal predetto Nomenclatore-Tariffario, onde evitareintralci alla regolare liquidazione delle particolare, si ricorda che non sono previsti rimborsi per occhiali o lenti a contatto, per PRESTAZIONI di medicina generica, per medici-na preventiva, omeopatia, cure ed intervento di carattere estetico, per psicoterapia e per medicinali, ad eccezione di quelli somministra-ti durante il ricovero in Casa di Cura ed esposti nella fattura della documentazione di spesa non rimborsabile,che nonostante tutto venisse presentata al FASI per il rimborso, nonverr restituita agli interessati,come da specifica delibera assunta dal Consiglio di Amministrazione del evitare inutili ed onerosi aggravi amministrativi, alle lettere degli iscritti indirizzate al Fondo, contenenti richieste di resti-tuzione di tale documentazione di spesa,non verr dato PRESTAZlONI FISIOKINESITERAPICHEPer quanto riguarda le PRESTAZIONI fisiokinesiterapiche, con particolare riferimento ai limiti di riconoscimento ad esse riferiti, introdottidall e modificati dall , si raccomanda una attenta lettura dello specifico paragrafo al capitolo AVVERTENZE contenu-to nel SUPPLEMENTO del Nomenclatore-Tariffario inserito in questo CARTELLA CLINICA E CERTIFICAZIONI MEDICHE In caso di ricovero necessario trasmettere, unitamente alla documentazione di spesa con il dettaglio di tutte le PRESTAZIONI eseguite(tipo, numero, etc.)

7 , copia della cartella , nel caso di analisi ed accertamenti occorre allegare la relativa prescrizione del medico curante con l indicazione del tipo di pato-logiadi cui l interessato MODALITA E TERMINI DI INOLTRO DELLA RICHIESTA TRIMESTRALE DI PRESTAZIONISi ricorda che il modulo RICHIESTA TRIMESTRALE di PRESTAZIONI dovr essere inviato al FASI (preferibilmente, nell interesse stesso dell i-scritto, con raccomandata semplice) a partire dal primo giorno ed entro l ultimo giorno del trimestre successivo a quello nel corsodel quale sono stati emessi regolari documenti di spesa ai quali la RICHIESTA si riferisce, con l eccezione prevista al preceden-te punto : le spese sostenute nei mesi di gennaio, febbraio e marzo dovranno essere inserite nel modulo recante l etichetta1 trimestre ed inoltrate al FASI a partire dal 1 aprile e non oltre il 30 giugno e cos per i trimestri REIEZIONE PRESTAZIONI INOLTRATE OLTRE I TERMINI Le richieste di PRESTAZIONI inoltrate oltre i termini essenziali previsti dall articolo M del vigente Regolamento saranno precisa che la ricevuta della raccomandata rimasta a mani del mittente costituisce unico mezzo di prova accettabile in merito alla datadi avvenuta spedizione, nella deprecata ipotesi di mancato ricevimento del SUPPLEMENTO ALLE AVVERTENZE AL NOMENCLATORE-TARIFFARIOP remesso che il Nomenclatore-Tariffario edizione resta in vigore anche per l anno 2007.

8 Sono state introdotte alcune modifi-che alle modalit di accesso alle PRESTAZIONI fisiokinesiterapiche nonch alle PRESTAZIONI di Assistenza Medica tali PRESTAZIONI stato predisposto un supplemento alle Avvertenze al Nomenclatore-Tariffario dedicato esclusivamentealle variazioni MODALITA DI PAGAMENTO DELLE PRESTAZIONICome indicato in prima pagina, il Consiglio di Amministrazione ha deliberato che il pagamento delle PRESTAZIONI debba avvenire tramitebonifico bancario, onde evitare possibili smarrimenti e sottrazioni degli assegni circolari, con gravi conseguenze per gli , esclusivamente nel caso in cui non siano state, in passato, comunicate le coordinate bancarie, ovvero siano da modificare, indispensabile compilare in modo chiaro e leggibile l apposito spazio con il proprio numero di posizione FASI (rilevabile dall etichetta), icodici (CIN, ABI, CAB) relativi alla propria Banca ed Agenzia (rilevabili dal libretto assegni ovvero richiedendo le coordinate bancarie direttamente al proprio Istituto di Credito), con l indicazione per esteso della Piazza (localit ove ha sede l agenzia con la quale si intrat-tiene il conto) e relativo CAP e del numero di conto in tal modo sar possibile procedere all accredito in conto corrente, con l avvertenza che, nel caso di spazi lasciati in biancoo compilati in modo incompleto o illeggibile o con l indicazione della Banca o dell Agenzia non in codice ma per esteso o con codici erra-ti si proceder al rimborso mediante assegno di traenza che viagger a rischio e pericolo dell IMPOSTA DI BOLLO SU RICEVUTE MEDICHEP remesso che:- per effetto dell applicazione dell articolo 13 del DPR n.

9 642/72 ogni esemplare di fattura, nota, ricevuta, quietanza o similedocumento, non soggetta ad IVA, rilasciata per un importo pari o superiore ad ?77,48 deve essere assoggettata ad imposta dibollo nella misura attualmente fissata in ?1,81 mediante applicazione di marche o bollo a punzone;- in caso di trasgressione dell obbligo di cui sopra prevista una sanzione amministrativa compresa tra il 100% e il 500% deltributo dovuto;- sono obbligati in solido al pagamento del tributo e delle eventuali sanzioni amministrative tutte le parti che sottoscrivono,ricevono, accettano o negoziano atti o documenti non in regola con l assolvimento del tributo ovvero li allegano ad altri atti odocumenti;il FASI, qualora riceva dai propri assistiti, ai fini del rimborso, atti o documenti privi di marca o bollo a punzone, ai fini dell e-sonero da responsabilit amministrativa, obbligato alla presentazione di tali documenti all Ufficio del FINI DELL ACCETTAZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE PER IL RIMBORSO DA PARTE DEL FASI, L ISCRITTO DEVE PRE-SENTARE AL FASI STESSO FATTURE REGOLARMENTE ASSOGGETTATE AD IMPOSTA DI BOLLO, OVE A:(BARRARE LA CASELLA)DATAFATTURATOTALEN FATTURAIMPORTOESCL.

10 IVAIMPORTOIVA*INDICARE IL NOMINATIVO DI CHI HA EMESSOIL DOCUMENTO DI SPESA(NOME DEL MEDICO, DELLA CASA DI CURA,DEL CENTRO SPECIALISTICO, ECC.) dell iscritto o di chi per lui