RICHTLIJN DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN …

1 RICHTLIJN DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN INFLAMMATOIRE DARMZIEKTEN BIJ VOLWASSENEN INITIATIEF: Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen, voorheen Nederlands Genootschap voor Maag-, Darm- en Leverartsen ORGANISATIE: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO MANDATERENDE VERENIGINGEN/INSTANTIES Nederlands Instituut van Psychologen Nederlandsche Internisten Vereeniging Nederlandse Vereniging van Di tisten Nederlandse Vereniging voor Arbeids en Bedrijfsgeneeskunde Nederlandse Vereniging voor Heelkunde Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie Nederlandse Vereniging voor Pathologie Nederlandse Vereniging voor Radiologie IN SAMENWERKING MET Nederlands Huisartsen Genootschap Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland FINANCIERING: Deze RICHTLIJN is totstandgekomen met financi le steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma Evidence Based RICHTLIJN Ontwikkeling (EBRO) RICHTLIJN DIAGNOSTIEK en BEHANDELING van inflammatoire darmziekten bij volwassenen Copyright 2008 Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen Postbus 657 2003 RR HAARLEM Uitgever De uitgave van deze RICHTLIJN is mede tot stand gekomen via sponsoring door de Stichting Initiative on Crohn and Colitis De RICHTLIJN DIAGNOSTIEK en BEHANDELING van inflammatoire darmziekten bij volwassenen is tot stand gekomen met financi le steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma 'Evidence-Based RICHTLIJN Ontwikkeling (EBRO)'.

2 Alle rechten voorbehouden. De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopie n of enige andere manier, echter uitsluitend na voorafgaande toestemming van de uitgever. Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk of per e-mail en uitsluitend bij de copyrighthouder aanvragen. Adres en e-mailadres: zie boven. De Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen is de beroepsvereniging van maag-, darm- en leverartsen. De Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen wil onder meer de kennis over ziekten van de spijsverteringsorganen bevorderen. Hieronder vallen slokdarm, maag, dunne darm, dikke darm, pancreas, lever en galwegen, en het peri-anale gebied. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, gevestigd in Utrecht, heeft tot doel individuele beroepsbeoefenaren, hun beroepsverenigingen en zorginstellingen te ondersteunen bij het verbeteren van de pati ntenzorg.

3 Het CBO biedt via programma s en projecten ondersteuning en begeleiding bij systematisch en gestructureerd meten, verbeteren en borgen van kwaliteit van de pati ntenzorg. INHOUDSOPGAVE SAMENSTELLING WERKGROEP ..1 1. INLEIDING ..3 2. DIAGNOSTIEK 1e Verwijsbeleid van 1e lijn naar 2e DIAGNOSTIEK in de 2e Criteria verslaglegging ..40 Aanvullend onderzoek ..43 3. MEDICAMENTEUZE BEHANDELING VAN COLITIS Algemene introductie ..47 Medicamenteuze BEHANDELING van milde- tot matig ernstige distale colitis ulcerosa (Montreal classificatie E1-2, S1-2) ..48 Medicamenteuze BEHANDELING van ernstige distale colitis ulcerosa (Montreal classificatie E1-2, S3) ..52 Medicamenteuze BEHANDELING van mild tot matig ernstige pancolitis ulcerosa (Montreal classificatie E3, S1-2) ..54 Medicamenteuze BEHANDELING van ernstige pancolitis ulcerosa (Montreal classificatie E3, S3) ..59 Onderhoudsbehandeling van colitis ulcerosa.

4 64 Medicamenteuze BEHANDELING van pouchitis ..68 4. MEDICAMENTEUZE BEHANDELING VAN DE ZIEKTE VAN CROHN ..73 Algemene introductie ..73 Medicamenteuze inductiebehandeling van milde tot matige Crohnse ziekteactiviteit van de distale dunne - en de dikke darm ..75 Medicamenteuze inductiebehandeling van ernstige Crohnse ziekteactiviteit van de distale dunne - en de dikke Medicamenteuze BEHANDELING van Crohnse ziekteactiviteit in slokdarm, maag of duodenum ..89 Medicamenteuze BEHANDELING van Crohnse fistelziekte ..91 Onderhoudsbehandeling van de ziekte van Crohn (inclusief post-operatieve BEHANDELING ) ..96 5. CHIRURGISCHE BEHANDELING VAN INFLAMMATOIRE DARMZIEKTEN ..111 Indicaties voor chirurgie ..111 Type chirurgische ingreep per indicatie ..112 Timing van chirurgische ingreep ..120 Type chirurgische ingreep bij manifestaties van fistel bij de Aantal verrichtingen per jaar per chirurg met betrekking tot bijzondere vormen van chirurgie (pouch).

5 125 6. VOEDING EN INFLAMMATOIRE DARMZIEKTEN ..127 Enterale voeding bij de BEHANDELING van de CU en ZvC ..127 Rol van voedingstoestand op macro- en microniveau bij de BEHANDELING van volwassenen met CU en de ZvC ..130 Therapeutische werking van omega-3 vetzuren bij de BEHANDELING van CU en de ZvC ..135 Therapeutische werking van probiotica bij de BEHANDELING van de ZvC en Verwijsindicaties voor di tetiek en mogelijkheden voor poliklinische begeleiding140 7. ALTERNATIEVE GENEESWIJZEN VOOR INFLAMMATOIRE DARMZIEKTEN ..143 8. EXTRAINTESTINALE MANIFESTATIES EN COMPLICATIES ..145 Reactieve aandoeningen ..146 Geassocieerde aandoeningen ..151 Aandoeningen (metabool en endocrien) die ontstaan ten gevolge van een langer bestaande darmziekte ..157 9. VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE ..163 Gynaecologie ..163 Beleid bij kinderwens van IBD-pati Beleid tijdens Vaginale bevalling ..171 Kraambed en borstvoeding ..172 Mannelijke vruchtbaarheid en 10.

6 RISICO OP MALIGNITEIT EN PREVENTIEVE STRATEGIE Risico op darmkanker ..177 Indicaties voor het starten van surveillance onderzoek ..178 Surveillancebeleid ..179 11. PSYCHOLOGIE ..183 Psychosociale hulpvragen ..183 Voorkeursbehandeling bij ziektespecifieke psychosociale Bevordering therapietrouw ..186 Vermoeidheid ..188 Stoppen met 12. ARBEID EN MAATSCHAPPIJ ..191 Beperkingen en verlies van arbeidsvermogen ..191 Verzuim en arbeidsongeschiktheid als maatschappelijk Werken als probleem ..194 Specifieke factoren in het werk of werkomstandigheden die tot het opvlammen van IBD kunnen Specifieke voorzieningen die een werknemer nodig 13. ZORGORGANISATIE ..201 Functie van IBD-verpleegkundige ..201 14. TRANSITIE KINDEREN NAAR VOLWASSENEN ..203 Transitie van IBD-pati nten van kinderarts naar MDL-arts ..203 15. VOORLICHTING ..207 Pati ntenvoorlichting en wijze van Rol van pati ntenvereniging in Rol van pati ntenbeweging bij onderwijs.

7 210 LITERATUURLIJST ..211 BIJLAGE 1. BEGRIPPENLIJST ..273 BIJLAGE 2. BIJLAGE 3. HISTOPATHOLOGISCHE CRITERIA PER DIAGNOSE ..283 BIJLAGE 4. BESPREKINGEN AFZONDERLIJKE MEDICIJNEN BIJ BIJLAGE 5. BROCHURE VOOR PATI NTEN MET IBD, GEBASEERD OP DE RICHTLIJN IBD BIJ VOLWASSENEN ..293 BIJLAGE 6. VOORSTELLEN VOOR WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK ..297 BIJLAGE 7 OVERZICHT ACTIVITEITEN RICHTLIJN Inflammatoire darmziekten bij volwassenen, 2008 1 SAMENSTELLING WERKGROEP Dr. Albersnagel, klinisch psycholoog / psychotherapeut, Universitair Medisch Centrum Groningen Prof. dr. Bemelman, chirurg, Academisch Medisch Centrum Amsterdam Dr. van Bodegraven, voorzitter, MDL-arts, VU Medisch Centrum Amsterdam Dr. Derijks, ziekenhuisapotheker - klinisch farmacoloog, M xima Medisch Centrum Veldhoven / Eindhoven Dr.

8 G. Dijkstra, MDL-arts, Universitair Medisch Centrum Groningen Dr. van Everdingen (secretaris), dermatoloog, secretaris Medisch Wetenschappelijke Raad CBO. Prof. dr. Hommes, voorzitter, MDL-arts, eerst Academisch Medisch Centrum Amsterdam, later Leids Universitair Medisch Centrum Drs. Houwert, bedrijfsarts, Medisch Consult Arbodienst Amsterdam Dr. de Jong, MDL-arts, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud Nijmegen Mevr. I. Kapp , IBD-verpleegkundige, Jeroen Bosch Ziekenhuislocatie: Groot Ziekengasthuis s-Hertogenbosch Mw. Markus-de Kwaadsteniet, directeur, Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland, Breukelen Dr. Muris, huisarts, Vakgroep Huisartsgeneeskunde Universiteit Maastricht Dr. B. Oldenburg, MDL-arts, Universitair Medisch Centrum Utrecht Mecr. dr. M. Schipper, patholoog, Universitair Medisch Centrum Utrecht Prof. dr. J. Stoker, radioloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam Mevr.

9 Ir. Wierdsma, di tist, VU Medisch Centrum Amsterdam Dr. Willemsen, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud Nijmegen Dr. H. Wolf, gynaecoloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam 2 RICHTLIJN Inflammatoire darmziekten bij volwassenen, 2008 RICHTLIJN Inflammatoire darmziekten bij volwassenen, 2008 3 1. INLEIDING Aanleiding De ziekte van Crohn (ZvC), colitis ulcerosa (CU) en niet-classificeerbare, chronische colitis (voorheen indeterminate colitis genoemd) zijn chronische inflammatoire darmziektes (IBD, inflammatory bowel diseases). De incidentie van IBD stijgt de laatste decades, waardoor in de nabije toekomst IBD n van de belangrijkste aandoeningen gaat vormen binnen de gastro-enterologie. Sinds 20 jaar is erg veel onderzoek verricht op het gebied van DIAGNOSTIEK en BEHANDELING , waarvan de studieresultaten hebben geleid tot wezenlijke veranderingen in het beleid van IBD.

10 De medicamenteuze BEHANDELING van idiopathische, chronisch inflammatoire darmziekten is de laatste jaren complex geworden. De belangrijkste redenen hiervoor zijn de beperkte effectiviteit van het medicamenteuze arsenaal, de veranderde symptomatologie van IBD en de introductie van de zgn. biologicals , een nieuwe groep medicijnen gericht op manipulatie van biologische signaalsystemen waar toediening van specifieke antistoffen toe behoort. Als gevolg van deze complexiciteit verschuift de zorg van pati nten naar een MDL-arts en in geval van een gecompliceerd beloop van inflammatoire darmziekten naar referentiecentra met speciale expertise op dit gebied. Er is belangrijke voortgang geboekt op het gebied van kennis over effectiviteit en veiligheid van de groep traditionele medicijnen, zoals mesalazine, azathioprine, ciclosporine en methotrexaat. Wel moet opgemerkt worden dat het niveau van bewijs in de literatuur over het gebruik van de traditionele medicijnen hier en daar beperkt is, in tegenstelling tot bewijzen voortvloeiend uit grote registratiestudies met biologicals zoals infliximab.