Richtlijn morfine per continue subcutane toediening

1 Versie 4 mei 2009 beheerder: van Putten Richtlijn morfine per continue subcutane toediening Versie 4 mei 2009 beheerder: van Putten Inhoudsopgave: Overwegingen bij het starten van subcutane morfine .. 1 Voordelen van continue subcutane morfine toediening zijn .. 1 Nadelen en complicaties van continue subcutane morfine toediening kunnen zijn .. 1 Indicaties voor subcutane behandeling van morfinegevoelige pijn of dyspneu .. 2 Contra indicaties voor morfine cq continue subcutane toediening .. 2 3 Benodigdheden en materialen (in thuissituatie) .. 4 Formulieren .. 4 Aanvangsdosering bij pijnbehandeling .. 5 Tabel : Omrekening opiaten .. 6 Infuusschema voor morfinehydrochloride 5 mg/ml .. 8 Infuusschema voor morfinehydrochloride 10 mg/ml .. 9 Infuusschema voor morfinehydrochloride 20 mg/ml ..10 Infuusschema voor Sufenta 5 microgram per ml.

2 11 Infuusschema voor Sufenta Forte 50 microgram per ml ..12 Bijwerkingen van morfine ..13 Complicaties in palliatieve Literatuur ..14 Links naar interessante sites ..14 Colofon ..15 Taakverdeling bij aanvang continue subcutane Belangrijke telefoonnummers ..17 Parenterale toedieningsinformatie morfine ..18 Uitvoeringsverzoek thuiszorg continue subcutane toediening morfine ..19 versie 4 sept 2009 Beheerder: van Putten 1 Overwegingen bij het starten van subcutane morfine Wanneer overgegaan wordt van orale op parenterale medicatie is het raadzaam om het totale beleid te herzien. 1. Indicaties (is er nog sprake van morfine -gevoelige pijn?) (zie bijlage) 2. Inventarisatie en beoordeling klachten. 3. Mogelijke scenario s voor het verder beloop van de ziekte cq symptomen inventariseren 4. Contra-indicaties voor morfine en subcutane toediening (zie bijlage) nalopen 5.

3 Overweeg de mogelijkheid van fentanylpleisters (zie omrekentabel ) 6. Overige medicatie evalueren: Co-analgetica overwegen. (middelen tegen neurogene pijn zoals TCA s en antiepileptica, methadon, NSAID s) Anti-emetica beleid optimaliseren (metoclopramide, haloperidol). Laxeerbeleid optimaliseren (lactulose + sennosiden, of Magnesiumoxide 3-4 x 500-1000 mg of bisacodyl met Movicolon) of eenmaal per drie dagen een klysma (Na-docusaat+sorbitol) als oraal laxeren niet mogelijk is. Beleid overige medicatie optimaliseren / saneren. Incidentele medicatie kan soms worden bijgespoten via een driewegkraantje (zie parenterale toedieningsinformatie morfine ) Overweeg zonodig een tweede subcutane pomp voor co-medicatie. Houdt midazolam en morfine gescheiden tot een definitieve vaste dosering is bereikt. Bereken de dosis morfine aan de hand van de omrekentabel (zie bijlage) of via de aanvangsdosering.

4 Voordelen van continue subcutane morfine toediening zijn Door het bereiken van een gelijkmatige spiegel wordt optimale symptoombestrijding bereikt en zijn er minder bijwerkingen dan wanneer losse injecties of tabletten worden gegeven (minder misselijkheid en obstipatie). Het bespaart de pati nt herhaalde (pijnlijke) injecties en brengt rust in de situatie. Een subcutane canule is gemakkelijker in te brengen dan een iv-canule en geeft minder complicaties, risico s en belemmeringen bij mobiliteit en verpleging. De werking van subcutane toediening is equivalent aan intraveneuze toediening van morfine . Voordeel van toediening met een PCA-pompje subcutaan boven transdermale pijnstilling met een fentanylpleister is, dat met de instelling van de pompsnelheid en de PCA-bolus snel in te spelen is op doorbraakpijn (snelle toename van pijn) en incidentpijn (pijn bij beweging, wondverzorging etc.)

5 Naast voordelen voor de pati nt wordt ook tijd bespaard met een pompje: reistijd/looptijd, handhygi ne, spuitjes optrekken, communiceren en manipuleren rond het bed, injecteren, opruimen. In stabiele situaties zou het mogelijk zijn om meerdere geneesmiddelen in n cassette te combineren. Start liever een tweede pomp, of spuit niet continu toe te dienen medicatie bij door een driewegkraantje. Welke medicatie via een bijspuitpunt gecombineerd mogen worden met morfine staat in de parenterale toedieningsinformatie van morfine . Nadelen en complicaties van continue subcutane morfine toediening kunnen zijn Voor de bediening van het pompje is specifieke kennis/vaardigheid nodig; inzet van (gespecialiseerde) verpleegkundige zorg is in de regel wenselijk. Het inzetten van een pompje thuis kan soms enig regelwerk met zich meebrengen. Vaak wordt gewerkt met medicatiecassettes; de aseptische bereiding hiervan bij een ziekenhuisapotheek kan voor vertraging zorgen en vereist tijdig bestellen.

6 Versie 4 sept 2009 Beheerder: van Putten 2 Bij verwardheid en onrust, die nog niet onder controle is (delier) bestaat het risico dat de pati nt de canule ongewild verwijdert; goede observatie (bijv. door mantelzorg) is dan noodzakelijk. Bij grote doses, ophoping van vocht subcutaan en irritatie. Pijn / roodheid insteekplaats Infectie / infiltraat insteekplaats Dislocatie, disconnectie of occlusie/afknikken van resp. de canule of het systeem Pompdefect of lege batterij Pomp op slot, code onbekend Indicaties voor subcutane behandeling van morfinegevoelige pijn of dyspneu Wanneer orale toediening onmogelijk of ineffectief is: door aanhoudende misselijkheid en braken door slikklachten (dysfagie) door ernstige vermagering en verzwakking (cachexie) door enterale absorptiestoornis of obstructie (ileus) Wanneer transdermale toediening niet effectief of gecontra-indiceerd is: pati nt is (pre-)terminaal en cachectisch (<50 kg) snellere titratie is gewenst pijnniveau is niet stabiel pati nt is overgevoelig voor fentanylpleister pati nt heeft (dreigende) huiddefecten of oedemen de pleister laat steeds los Wanneer rectale toediening van morfine (bijvoorbeeld in de vorm van MS-Contin of als zetpil) geen mogelijkheid is.

7 Het proces van indicatiestelling voor behandeling met morfine wordt hier inhoudelijk niet verder uitgewerkt; dit gaat vooraf aan de indicatie voor de toedieningswijze. Contra indicaties voor morfine cq continue subcutane toediening Absolute contra indicatie voor morfine : vastgestelde allergie voor morfine . Relatieve contra indicaties voor morfine (niet of beperkt geldend in terminale palliatieve situaties): Astma/COPD: de startdosering aan de voorzichtige kant kiezen. Terminale respiratoire insuffici ntie: starten met morfine kan levensverkortend werken. Dreigende ileus die mogelijk nog verholpen kan worden: overweeg middelen met minder obstiperende werking, zoals diclofenac of fentanyl . Relatieve contra indicaties voor continue subcutane toediening : Niet reversibele verwardheid en onrust (dementie); dit kan er toe leiden dat de pati nt de infuusslang steeds lostrekt (al is dit risico kleiner dan bij een iv-infuus in de arm); Problematiek bij de mantelzorg (verslaving of psychische labiliteit) welke kan leiden tot risico op oneigenlijk gebruik van apparatuur en/of morfine kan een reden zijn om af te zien van een pompje.

8 Oedeem: dit kan de opname van de morfine zodanig belemmeren dat in plaats van subcutaan beter op intraveneuze toediening kan worden overgegaan. versie 4 sept 2009 Beheerder: van Putten 3 Uitvoering De behandeling wordt meestal geheel, volgens verpleegkundig handelingsprotocol, uitgevoerd door verpleegkundigen die hiertoe bevoegd en bekwaam zijn. De voorkeursplaats voor het inbrengen van de canule is in het subcutane vetweefsel op de thorax (intraclaviculair of ventraal of lateraal); ook de buik, bovenarm of bovenbeen kunnen gebruikt worden, maar hebben in de terminale fase en bij immobiliteit een verminderde doorbloeding. De volgende observaties zijn wenselijk; 4 uur en 8-12 uur na start en na ophoging; daarna om de 12 uur tot stabiele situatie is bereikt. Hierbij kan een taakverdeling gemaakt worden tussen arts, mantelzorgers en (wijk)verpleging.

9 De arts is eindverantwoordelijk voor evaluatie en bijstelling van de behandeling. 1. Leg alle gemaakte afspraken, handelingen en observaties schriftelijk vast in het (V&V)zorgdossier. pijnscore met behulp van een pijnscore en pijn-anamneselijst. hoeveelheid gevraagde en hoeveelheid toegediende bolussen. bijwerkingen: sufheid, nausea, onrust, (visuele) hallucinaties. algemeen welbevinden. Bepaal het medicatieverbruik en bestel tijdig, rekening houdend met weekend en feestdagen en 24 uur levertijd voor aseptisch bereide medicatiecassettes bij de apotheek. Er is geen evidence based Richtlijn te geven voor het maximaal toe te dienen aantal ml/uur. Dit is afhankelijk van de toestand van de pati nt; in de praktijk geeft een flow tot 4 ml/uur weinig problemen. versie 4 sept 2009 Beheerder: van Putten 4 Benodigdheden en materialen (in thuissituatie) o CADD legacy PCA pomp (met medicatiecassette+extension set ).

10 Deze wordt geleverd door een faciliterend bedrijf, vaak Tefa Portanje. o Door apotheek (lees Steunpunt Bereidingen van Flevoziekenhuis) aseptisch bereidde medicatiecassette met morfine . De concentratie wordt gekozen op grond van de dagdosering met behulp van de infuusschema s. 10 mg/ml bij doseringen vanaf 24 mg morfine per 24 uur; bij doseringen lager dan 24 mg morfine per 24 uur is een concentratie van 5mg/ml nodig, bij hoge doseringen is ook morfine 20 mg/ml mogelijk (vanaf 48 mg/dag mogelijk). Aseptisch door de apotheek bereide oplossingen zijn totaal 7 dagen houdbaar in de koelkast en vervolgens nog 7 dagen buiten de koelkast; niet aangesloten cassettes in de koelkast bewaren. o CADD Extensionset met antisifonklep 152 cm ref 21-7062-24 o Tendernaalden (Disetronic) PT17/80 . ref 10 stuks naaldjes met 10 stuks naaldjes met verlengstuk.