RIMBORSO SPESE ODONTOIATRICHE. - Fondo di …

1 COMPILARE UN MODULO PER OGNI .. CODICE FISCALECODICE DI ADESIONE AL RECAPITO TELEFONICO: ..ASSISTITO PRINCIPALEDa compilare sempreCompilare solo se la domanda di RIMBORSO si riferisce a un componente del nucleo familiare per il quale si sia richiesta l estensioneCOGNOME .. CODICE FISCALECOMPONENTE DEL NUCLEO FAMILIARE DELL ASSISTITO PRINCIPALECONIUGEFIGLIO/ASPAZIO RISERVATO AL FONDOMOD. ROSpedire la documentazione allegata in copia, tramite Raccomandata A/R, a:Poste Assicura - convenzione Fondo di Assistenza Sanitaria Integrativa Postevita c/o Poste Welfare ServiziViale Beethoven, 11 - 00144 Roma (RM).Convenzione con Fondo di Assistenza Sanitaria Integrativa di Assistenza Sanitaria Integrativa PostevitaModulo di richiesta diRIMBORSO SPESE DI RICHIESTA DI RIMBORSO SPESE odontoiatriche PAG 1 DI 7Il trattamento dei dati personali e sensibili raccolti con il presente modulo avverr secondo le modalit e le nalit descritte all interno dell informativa privacy fornita in fase di adesione e in virt del consenso scritto rilasciato nella stessa ulteriori informazioni riguardanti il trattamento dei dati personali e sensibili, nonch per ottenere chiarimenti per l esercizio dei diritti di cui all art.

2 7 (es. revoca del consenso ecc.) si prega di consultare l Informativa ex art. 13 presente sul sito internet del Fondo FATTURA/RICEVUTANOMINATIVO DI CHI HA EMESSO IL DOCUMENTO DI SPESA( , MEDICO O STRUTTURA SANITARIA)DATA FATTURAIMPORTO(IVA COMPRESA)ELENCO della documentazione relativa alle SPESE caso di richiesta di diaria suf ciente indicare il nome della struttura. Laddove previsto dalla legge, sulle fatture per le quali si richiede il RIMBORSO , dovr essere apposta la relativa marca da bollo meglio speci cata nelle istruzioni di seguito riportate. Diversamente, qualora la marca da bollo non sia presente, non si proceder al RIMBORSO della stessa. Si riporta di seguito l elenco delle fatture allegate alla richieste acquisite pervengono direttamente alla Compagnia Poste Assicura , incaricata della valutazione dei rimborsi dovuti, secondo la speci ca tipologia di Piano : ai ni del corretto RIMBORSO del sinistro, il boni co sar effettuato solo sulle coordinate bancarie dell Aderente indicate in fase di adesione.

3 In caso di modi ca delle coordinate bancarie, si prega di provvedere all aggiornamento delle stesse con l indicazione del nuovo IBAN sul sito o tramite il proprio datore di dichiara inoltre di essere a conoscenza che: il Fondo di Assistenza Sanitaria Integrativa Postevita (di seguito, il Fondo ) a gestione convenzionata e che le prestazio-ni previste dal relativo piano sanitario saranno erogate direttamente da parte della compagnia Posta Assicura (di seguito, Poste Assicura ), autorizzata all esercizio dell attivit assicurativa; ai fini di una corretta valutazione del sinistro e/o della verifica della veridicit della documentazione prodotta in copia, il Fondo e/o Poste Assicura avranno sempre (anche disgiuntamente) la facolt di richiedere l esibizione e/o la produzione della documentazione in ALTRO* * Per esempio: Cartelle cliniche, Certificati di Dimissione, Prescrizioni/Certificazioni medicheDOCUMENTI ALLEGATI.

4 FIRMA DELL ASSISTITO ROConvenzione con Fondo di Assistenza Sanitaria Integrativa di Assistenza Sanitaria Integrativa PostevitaModulo di richiesta diRIMBORSO SPESE DI RICHIESTA DI RIMBORSO SPESE odontoiatriche PAG 2 DI 7 VISITA SPECIALISTICA CON PIANO CUREIGIENE ORALE - DETARTRASI - 1 VOLTA L ANNOPREVENZIONE DEL CARCINOMA DEL CAVO ORALEDESCRIZIONEQUANTIT NOTETOTALE IMPORTO PREVENZIONE DENTALEDA COMPILARE A CURA DEL MEDICO ODONTOIATRA E DA ALLEGARE, INSIEME ALLA SXINF. SXSUP. DXINF. DXCHIRURGIA GENGIVALE PER ARCATAGENGIVECTOMIA COME UNICA PRESTAZIONEPER EMIARCATAINSERIMENTO DI MATERIALE BIOCOMPATIBILEPER EMIARCATALEVIGATURA RADICOLARE E COURETTAGEGENGIVALECHIRURGIA OSSEATRATTAMENTO COMPLETO PER EMIARCATACHIRURGIA MUCO-GENGIVALEO ABBASSAMENTO DI FORNICE, PER ARCATASPLINTAGGIO INTERDENTALESUP. SXINF. SXSUP. DXINF. DXSUP. SXINF. SXSUP. DXINF. DXSUP. SXINF. SXSUP.

5 DXINF. DXSUP. SXINF. SXSUP. DXINF. NOTETOTALE IMPORTO PARODONTOLOGIA87654321876543218765432187 6543218765432187654321876543218765432187 654321876543218765432187654321 ANESTESIA GENERALEINTERVENTO PER ASPORTAZIONE DI EPULIDEINTERVENTI DI PICCOLA CHIRURGIA ORALEBIOPSIEINTERVENTI DI PICCOLA CHIRURGIA ORALE(FRENULOTOMIA O FRENULECTOMIA)RIZECTOMIA E RIZOTOMIAAPICECTOMIAINTERVENTI DI CHIRURGIA PREPROTESICADISINCLUSIONE DENTI RITENUTISUP. SXINF. SXSUP. DXINF. NOTETOTALE IMPORTO CHIRURGIA ORALEMOD. ROConvenzione con Fondo di Assistenza Sanitaria Integrativa di Assistenza Sanitaria Integrativa PostevitaModulo di richiesta diRIMBORSO SPESE DI RICHIESTA DI RIMBORSO SPESE odontoiatriche PAG 3 DI 7 ESTRAZIONE DI DENTE O RADICEESTRAZIONE DI TERZO MOLAREIN DISODONTIASIRIZOTOMIAESTRAZIONE DI DENTE O RADICEIN INCLUSIONE OSSEA87654321876543218765432187654321876 5432187654321876543218765432187654321876 5432187654321876543218765432187654321876 5432187654321 CURA CANALARE COMPLETA 2 CANALICURA CANALARE COMPLETA 3 O PIU CANALIPULPOTOMIA E OTTURAZIONE DELLA CAMERA PULPARERITRATTAMENTO ENDODONTICOCURA CANALARE COMPLETA 1 CANALEDESCRIZIONETOTALE IMPORTO ENDODONZIAQUANTIT 8765432187654321876543218765432187654321 8765432187654321876543218765432187654321 8765432187654321876543218765432187654321 8765432187654321876543218765432187654321 INCAPPUCCIAMENTO DELLA

6 POLPADIRETTO/INDIRETTO AD ELEMENTOOTTURAZIONE DI CAVIT DI I CLASSEOTTURAZIONE DI CAVIT DI II CLASSE QUALSIASI MATERIALEAD ELEMENTO - NON RIPETIBILE PRIMA DI 3 ANNIINTARSI IN LP O CERAMICA - INLAY O ONLAYCOMPRESO PROVVISORIODESCRIZIONETOTALE IMPORTO CONSERVATIVAOTTURAZIONE DI CAVIT DI III CLASSE QUALSIASI MATERIALEAD ELEMENTO - NON RIPETIBILE PRIMA DI 3 ANNIOTTURAZIONE DI CAVIT DI IV CLASSE QUALSIASI MATERIALEAD ELEMENTO - NON RIPETIBILE PRIMA DI 3 ANNIOTTURAZIONE DI CAVIT DI V CLASSE QUALSIASI MATERIALEAD ELEMENTO - NON RIPETIBILE PRIMA DI 3 ANNIRICOSTRUZIONE DEL DENTE CON ANCORAGGIO A VITEO A PERNO - AD ELEMENTO NON RIPETIBILE PRIMA DI 3 ANNIQUANTIT 8765432187654321876543218765432187654321 8765432187654321876543218765432187654321 8765432187654321876543218765432187654321 8765432187654321876543218765432187654321 8765432187654321876543218765432187654321 8765432187654321876543218765432187654321 8765432187654321 MOD.

7 ROConvenzione con Fondo di Assistenza Sanitaria Integrativa di Assistenza Sanitaria Integrativa PostevitaModulo di richiesta diRIMBORSO SPESE DI RICHIESTA DI RIMBORSO SPESE odontoiatriche PAG 4 DI 7 MOLAGGIO SELETTIVO PARZIALE O TOTALEPLACCA DIAGNOSTICA O ORTOTICO O BITESISTEMA INDIRETTOPLACCA DIAGNOSTICA O ORTOTICO O BITESISTEMA DIRETTODESCRIZIONETOTALE IMPORTO GNATOLOGIAQUANTIT NOTETRATTAMENTO DI MALOCCLUSIONI DENTALIE SCHELETRICHEDESCRIZIONETOTALE IMPORTO ORTODONZIAQUANTIT ENDORALIFOTOGRAFIA O IMMAGINE VIDEO INTRAORALEFOTOGRAFIA DEL MORSO INVERSO E/O FOTOGRAFIA DEI MODELLI IN OCCLUSIONEORTOPANTOMOGRAFIA DELLE DUE ARCATEDENTASCAN O TOMOGRAFIA VOLUMETRICA A FASCIO CONICO: 1 ARCATA DELLE DUE ARCATEDENTASCAN O TOMOGRAFIA VOLUMETRICA A FASCIO CONICO: 2 ARCATEDESCRIZIONETOTALE IMPORTO RADIOLOGIAQUANTIT DI RIALZO DEL SENO MASCELLARE O AMPLIA-MENTO ORIZZONTALE E/O VERTICALE DI CRESTA ALVEOLARERIMOZIONE DI CORONE O PERNI ENDOCANALARIAPPARECCHIO SCHELETRATOPROTESI TOTALE CON DENTI IN RESINA O CERAMICAPROTESI TOTALE IMMEDIATA PROVVISORIARIBASAMENTO DI PROTESI RIMOVIBILESISTEMA IMPORTO IMPLANTOLOGIA E PROTESIQUANTIT NOTE87654321876543218765432187654321 RIBASAMENTO DI PROTESI RIMOVIBILE,SISTEMA INDIRETTOPROTESI PARZIALE DEFINITIVA RIMOVIBILECOMPRENSIVO DI GANCI ED ELEMENTIPROTESI PARZIALE RIMOVIBILE PROVVISORIA, COMPRENSIVO DI GANCI ED ELEMENTICORONA A GIACCA IN RESINAPER PROTESIZZAZIONE DEFINITIVACORONA FUSA LP O LP E FACCETTA IN RESINA O LPE FACCETTA IN RESINA FRESATAIMPIANTI OSTEO-INTEGRATISUP.

8 SXINF. SXSUP. DXINF. DXSUP. SXINF. SXSUP. DXINF. ROConvenzione con Fondo di Assistenza Sanitaria Integrativa di Assistenza Sanitaria Integrativa PostevitaModulo di richiesta diRIMBORSO SPESE DI RICHIESTA DI RIMBORSO SPESE odontoiatriche PAG 5 DI 7 ..TIMBRO E FIRMA DEL MEDICOD LNP O LP E CERAMICA O CERAMICA FRESATAO CERAMICA-ALLUMINA O VETRORESINAO QUALSIASI TIPO DI CORONA DOPPIACORONA PROVVISORIA ARMATACORONA PROVVISORIA IN RESINA - INDIRETTAPERNO MONCONE FUSO IN LNP O LP O CERAMICIRICOSTRUZIONE MONCONE IN MATERIALE COMPOSITO, CVI, AMALGAMARIPARAZIONE DI FACCETTE IN RESINA O CERAMICASINGOLO ATTACCO DI SEMIPRECISIONE/PRECISIONEIN LNP O LP FUSO PREFABBRICATOCORONA PROVVISORIA IN RESINA - DIRETTAIMPLANTOLOGIA E PROTESI876543218765432187654321876543218 7654321876543218765432187654321876543218 7654321876543218765432187654321876543218 7654321876543218765432187654321876543218 7654321876543218765432187654321876543218 7654321876543218765432187654321876543218 76543218765432187654321 DESCRIZIONETOTALE IMPORTO QUANTIT NOTEMOD.

9 ROConvenzione con Fondo di Assistenza Sanitaria Integrativa di Assistenza Sanitaria Integrativa PostevitaModulo di richiesta diRIMBORSO SPESE DI RICHIESTA DI RIMBORSO SPESE odontoiatriche PAG 6 DI 7A. Modalit di Pagamento delle Prestazioni. Si precisa che il pagamento delle prestazioni avverr esclusivamente mediante boni co bancario. Si precisa altres che, a tal ne, secondo le recenti disposizioni bancarie, obbligatoria l indicazione del codice IBAN dell assistito principale fornito sulla scheda anagra ca consegnata all azienda. Si precisa che il RIMBORSO delle prestazioni avverr direttamente sul c/c indicato dall assistito principale anche per richieste di RIMBORSO di prestazioni del nucleo familiare. Pertanto, si invitano gli aderenti a veri care la validit dei dati in possesso del Fondo Postevita Fondo Salute, tramite il sito Internet , accedendo alla home page personale, tramite la password individuale e il codice personale a suo tempo comunicati, richiedendo alla propria Azienda di trasmettere al Fondo la eventuale retti ca dei Indicazioni per la compilazione del modulo di Richiesta di RIMBORSO SPESE Sanitarie.

10 1. Trascrivere nella prima parte del presente modulo di Richiesta di RIMBORSO SPESE Sanitarie il Codice di Adesione al Fondo , con i propri estremi anagra ci ed il recapito telefonico; 2. utilizzare un modulo diverso per ciascuno dei familiari assistiti; 3. compilare, in stampatello, la parte relativa agli estremi della documentazione di spesa inviata, indicando il numero della fattura, il nominativo di chi ha emesso il documento (ad es., medico o struttura sanitaria), la data della fattura e l importo comprensivo di ; 4. indicare il numero delle fatture inviate e la tipologia di documentazione supplementare allegata (ad es., cartelle cliniche, prescrizioni, etc.); 5. riportare nella apposita casella il totale degli importi richiesti; 6. apporre la data e la propria rma negli spazi PER GLI Documentazione in copia. Al modulo di Richiesta di RIMBORSO SPESE Sanitarie dovr essere allegata tutta la documentazione di spesa necessaria-mente in copia attestante inequivocabilmente l avvenuto pagamento della/e prestazione/i oggetto di RIMBORSO ai sensi del Piano Sanitario prescelto.