riportarlo e commentarlo, dato che può aver gene- …

1 24La nota 13 e la diagnosi delledislipidemie familiaridal punto di vista dellamedicina generaleALESSANDRO FILIPPIR esponsabile Area Cardiovascolare Societ Italiana di medicina GeneraletIntroduzioneNella popolazione italiana sono relativamente fre-quenti le alterazioni a carattere familiari del meta-bolismo lipidico associate ad un significativo aumen-to del rischio di eventi cardiovascolari: in genere,nei gruppi familiari affetti, l infarto miocardico ola morte improvvisa sono infatti molto pi frequen-ti rispetto a quanto accade nella popolazione gene- rale. Le forme pi rilevanti, per l attivit del MMG,sono essenzialmente tre: ipercolesterolemia fami-liare, iperlipemia familiare combinata, ipertriglice-ridemia familiare.

2 L identificazione precoce di queste patologie indispensabile per instaurare precocemente il trat-tamento aggressivo necessario per prevenire/limi-tare il danno dovuto alla prolungata esposizione alivelli molto elevati di lipidi dislipidemie familiariin base alla nota 13La nota afferma: Statine, fibrati e omega-3 sonoprescrivibili per le dislipidemie familiari. La n. 305 del 30-12-2004 riporta l ultimaversione della nota 13 e precisa che. Le note 13,28e 74 di cui all allegato 3 della determinazionedel 29 ottobre 2004, sono modificate e sostituite dallecorrispondenti note riportate nell allegato 1 . In basealla lettera della legge, anche il commento alla pre-cedente nota viene abolito.

3 Si preferisce comunqueriportarlo e commentarlo, dato che pu aver gene- rato dubbi interpretativi le dislipidemie familiari sono malattie geneti-che a carattere autosomico (recessivo, dominan-te, co-dominante a seconda della malattia) carat-terizzate da elevati livelli di alcune frazioni lipi-diche del sangue e da una grave e precoce insor-genza di malattia coronaria. Le dislipidemie sonostate finora distinte secondo la classificazione diFrederickson, basata sull individuazione dellefrazioni lipoproteiche aumentate. Pi recentemen-te stata proposta una classificazione basata sul-l eziologia molecolare e sulla patofisiologia dellealterazioni lipoproteiche (chilomicronemia, dsbe-taproteinemia, iperlipemia combinata, ipertrigli-ceridemia, carenza della lipasi epatica, ipercole-sterolemia, difetto di ApoB100).

4 La rarit di alcu-ne di queste forme, la complessit della classifica-zione e dell inquadramento genetico e l elevato rischiodi eventi cardiovascolari precoci suggeriscono difar riferimento a centri specializzati cui indirizza-re i pazienti ai quali viene formulata l ipotesi dia-gnostica di dislipidemia familiare. Per i pazienticon diagnosi accertata di dislipidemia familiare tuttii farmaci ipolipemizzanti sono in fascia A .Gli elementi fondamentali che caratterizzano ledislipidemie familiari sono quindi:a)carattere autosomico;b)elevati livelli lipidici;c) grave e precoce insorgenza di malattia principali dislipidemiein medicina generale: forme familiari e nonNella pratica clinica il punto di partenza nelladiagnosi di dislipidemia rappresentata non dal-l ipotesi di forma familiare, ma dai risultati degliesami riportati dl paziente.

5 Pertanto utile inqua-drare le tipologie di dislipidemie in relazione al qua-dro lipidico: ipercolesterolemia isolata o preminen-te, ipertrigliceridemia isolata o preminente, formemiste. Le principali dislipidemie, familiari e non, sonoelencate in tabella non classificabili come familiari alla lucedella nota AIFA importante sottolineare subito come la formadi gran lunga pi frequente di ipercolesterolemia,l ipercolesterolemia poligenica comune, nonpossa essere considerata come una forma familia-re alla luce della nota tratta dell ipercolesterolemia di pi frequen-te riscontro: su 20 soggetti che presentano livel-li di colesterolo LDL molto elevati, superiori al95 percentile, ben 17 sono affetti da questa ipercolesterolemia poligenica comune carat-terizzata da aumentato rischio cardiovascolari vero-similmente dovuta alla contemporanea presenzadi un genotipo suscettibile, di fattori alimentari eambientali favorenti.

6 Nei familiari di primogrado solo il 10% circa presenta aumentati livel-li di colesterolo. Non sono disponibili criteri dia-gnostici specifici. Naturalmente il fatto di non clas-sificare questa forma tra quelle familiari non vuoldire che questa ipercolesterolemia debba essere igno-rata. Nell ottica della tutela della salute delpaziente in medicina generale si pone sempre ilproblema dell eventuale trattamento di un sogget-to con ipercolestrolemia che non rientra nella cate-goria ad alto rischio in base alla normativa questa situazione la Societ Italiana diMedicina Generale ha proposto la seguente strate-gia:-risconto d ipercolesterolemia;- modifiche dello stile di vita;- esclusione delle forme secondarie;- esclusione dell ipercolesterolemia familiare e del-l iperlipemia mista familiare;- valutazione del rischio CV globale.

7 Se alto rischio terapia secondo note AIFAse non alto rischioLa nota 13 e la diagnosi delle dislipidemie familiari25 Tabella 1 Principali dislipidemieTipo di dislipidemiaLipidi elevatiSegni clinicimmol/L (mg/dL)Ipercolesterolemia puraIpercolesterolemia poligenica CT 6,5-9,0 (250-350)Forma molto comune. In genere comuneasintomatica fino a comparsa di malattia vascolare; xantomi assenti;Ipercolesterolemia familiareForma eterozigoteCT 7-13 (275-500)Forma con prevalenza 1/500 rischio di cardiopatia ischemicain et media; xantomi presenti nell adultoForma omozigoteCT >13 (>500)Forma con prevalenza 1 vascolari e xantomi nell infanziaIpertrigliceridemia puraIpertrigliceridemia familiareTG 2,8-8,5 (250-750)Forma con prevalenza 1/1000 rischio aumentato di vasculopatie.

8 Rischio di pancreatiteDeficit familiare di lipoprotein-lipasiTG >8,5 (>750)Forma con prevalenza 1-2 circao di apo CII(siero lattescente)Possibile associazione con pancreatite ed epatosplenomegaliaIpertrigliceridemia + IpercolesterolemiaIperlipidemia familiare combinataTG2,8-8,5 (250-750)Molto comune con prevalenza 1/100 6,5-13,0 (250-500)Rischio elevato di cardiopatia ischemica;la forma familiare pu manifestarsi anche con aumento isolato di TG o di LDL-colesterolo- valutare il percentile di LDL (Tabella 2);- se 95% valutare la presenza di danno d orga-no valutando rapporto PAS caviglia/braccio*;- se rapporto <0,9 presente arteriopatia oblite-rante periferica, il paziente ad alto rischio ed suscettibile a terapia in base a note AIFA e allelinee principali forme familiariIl MMG si trova a dover diagnosticare e gesti-re principalmente tre forme di dislipidemia: iper-colesterolemia familiare (omo e, soprattutto, ete-rozigote), iperlipemia familiare combinata eipertrigliceridemia familiare (nelle sue diverseforme).

9 In pratica la diagnosi di ipercolesterolemia fami-liare omozigote, oltre ad essere rarissima nella pra-tica del singolo MMG (la gran parte dei medici difamiglia non ne incontreranno mai un caso), poneimmediatamente il sospetto diagnostico e la con-seguente necessit d invio ad un centro di secon-do (o terzo) livello. Per questo motivo l attenzio-ne pu essere limitata alle forme rischio di eventi CV estremamente elevato:in assenza di trattamento il 15-20% degli uominiha un infarto miocardico entro i 40 anni e questapercentuale raggiunge 80-85% a 65 anni; per le donnela situazione analoga, solo con un ritardo di circa10 anni. L importanza di questa forma sottolinea-ta anche dal fatto che, a fronte di una prevalenzadi 1/500, la prevalenza tra gli infartuati 5 per l iperlipemia familiare combinata caratterizzata da un elevato rischio CV, sia pur mino-re rispetto all ipercolesterolemia familiare: afronte di una prevalenza di 1-2%, ben il 10% deipazienti con infarto miocardico presentano que-sta quanto riguarda l ipertrigliceridemia familia-re, si pu osservare che, da un punto di vista prati-co, la distinzione tra le differenti forme ha scarsarilevanza pratica: per tutte il rischio immediato, in26A.

10 Filippi*Rapporto tra pressione arteriosa sistolica misurata alla cavi-glia (con minidoppler o, pi semplicemente, con apparecchivalidati per la misurazione della PA) e al braccio (tecnicausuale); se i polsi periferici non sono palpabili probabilela presenza di patologia occlusiva e pu essere indicata laconferma con ecodoppler arteriosoTabella 295 percentile di colesterolo-LDL in funzione dell et MEDPED<18 anni 135 mg/dL18-40 anni 176 mg/dL40-60 anni 195 mg/dL>60 anni 202 mg/dLTabella 3 Principali cause di dislipidemiesecondarieForma di dislipidemia CauseIpercolesterolemiaEpatopatie ostruttiveFarmaci: progestinici, ciclosporina, tiazidiIpotiroidismoPorfiria acuta intermittenteSindrome nefrosicaIpertrigliceridemiaAlcoolDiabet e mellitoEpatite acutaFarmaci.