Risk management in Sanità - salute.gov.it

1 Risk management in Sanit Il problema degli errori Attualmente il tema del rischio clinico si pone come argomento di rilevante severit che interessa vari settori della sanit ed ha un forte impatto sociale. Pertanto, indispensabile conoscere ed analizzare quest aspetto dell assistenza sanitaria, che si colloca nel tema pi generale della Qualit e della valutazione dell outcome. Nell ambito delle attivit avviate dal Ministero della Salute in tema di Qualit dei servizi sanitari, stata istituita presso la Direzione Generale della Programmazione sanitaria, dei Livelli essenziali di assistenza e dei Principi etici di sistema, la Commissione Tecnica sul Rischio Clinico (DM 5 marzo 2003)

2 , avente come finalit lo studio della prevalenza e delle cause del rischio clinico, la formulazione d indicazioni generali e l individuazione di tecniche per la riduzione e gestione del problema. La Commissione ha elaborato il documento Risk management in Sanit . Il problema degli errori , che partendo dall analisi approfondita del tema del rischio clinico, fornisce una raccolta di riflessioni e raccomandazioni utili agli operatori che lavorano in ambiente sanitario.

3 Il documento composto da una parte a carattere generale ed una pi specifica dove sono presi in esame alcuni dei numerosi aspetti critici dell assistenza sanitaria. Il Risk management in sanit rappresenta l insieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualit delle prestazioni sanitarie e garantire la sicurezza del paziente, sicurezza basata sull apprendere dall errore. Dobbiamo, infatti, considerare l errore, componente ineliminabile della realt umana, come fonte di conoscenza e miglioramento per evitare il ripetersi delle circostanze che hanno portato l individuo a sbagliare e mettere in atto iniziative, a vari livelli istituzionali garanti dell assistenza sanitaria (Aziende sanitarie, Regioni, Ministero della Salute), che riducano l incidenza di errori.

4 Il Risk management , perch sia efficace, deve interessare tutte le aree in cui l errore si pu manifestare durante il processo clinico assistenziale del paziente: solo una gestione integrata del rischio pu portare a cambiamenti nella pratica clinica, promuovere la crescita di una cultura della salute pi attenta e vicina al paziente ed agli operatori, contribuire indirettamente ad una diminuzione dei costi delle prestazioni ed, infine, favorire la destinazione di risorse su interventi tesi a sviluppare organizzazioni e strutture sanitarie sicure ed efficienti.

5 DOTT. FILIPPO PALUMBO Direttore Generale, Direzione Generale della Programmazione sanitaria, dei Livelli essenziali di assistenza e dei Principi etici di sistema. Ministero della Salute DIPARTIMENTO DELLA QUALITA DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA, DEI LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA E DEI PRINCIPI ETICI DI SISTEMA Ufficio III Commissione Tecnica sul Rischio Clinico (DM 5 marzo 2003) Emanuela De Sanctis Lucentini Direttore Generale del Ministero della Salute, Direzione Generale della Programmazione sanitaria (Presidente) Dott.

6 Maurizio Marconi dirigente medico Responsabile di Unit semplice, Centro trasfusionale, Ospedale Maggiore di Milano (Presidente delegato) Luciana Bevilacqua dirigente medico Responsabile di Struttura complessa, Servizio Qualit , Azienda ospedaliera Ospedale Niguarda C Granda di Milano Prof. Pierangelo Bonini Direttore del Servizio di Medicina di Laboratorio, Ospedale IRCCS San Raffaele di Milano. Ordinario di Biochimica clinica dell Universit Vita Salute di Milano.

7 Direttore scientifico del Centro Studi San Raffaele Rischi ed Errori in Medicina (CESREM) Susanna Ciampalini dirigente farmacista del Ministero della Salute, Direzione Generale della Programmazione sanitaria Dott. Antonio Colicchia Direttore del Dipartimento del Farmaco, ASL Roma C. Vicepresidente della Societ di Farmacia Ospedaliera e dei Servizi Farmaceutici delle Aziende Sanitarie (SIFO) Paola di Giulio Professore associato di infermieristica clinica presso l Universit degli Studi di Torino Prof.

8 Arnaldo Ferrari Direttore UOA di Gastroenterologia ed endoscopia digestiva, Ospedale Maria Vittoria di Torino Hanno collaborato e presenziato ad ogni incontro dei lavori della Commissione Tecnica sul Rischio clinico in qualit di esperti del tema Antonella Antonini dirigente farmacista del Dipartimento del Farmaco, ASL Roma C Sabrina Pulvirenti dirigente medico del Ministero della Salute, Direzione Generale della Programmazione sanitaria Francesca Rubboli dirigente biologo, ricercatrice CESREM di Milano Dott.

9 Antonio Silvestri dirigente medico Responsabile UO Microbiologia, Ospedale G. Grassi di Ostia (RM) Si ringrazia per la collaborazione prestata alla realizzazione del Documento Risk management in Sanit . Il problema degli errori Ing. Michela Cavallin Collaboratore di ricerca, Dipartimento di Ingegneria gestionale, Politecnico di Milano Dott. Raffaele Galato dirigente medico UO Nefrologia, Azienda ospedaliera Ospedale Niguarda C Granda di Milano Dalila Greco dirigente medico UO Chirurgia, Azienda ospedaliera Ospedale Niguarda C Granda di Milano Anna Levati Direttore SS Neurorianimazione, Azienda ospedaliera Ospedale Niguarda C Granda di Milano Cristina Mazzali Statistica, Servizio Qualit , Azienda ospedaliera Ospedale Niguarda C Granda di Milano Giuliana Muti dirigente medico UO Ematologia.

10 Azienda ospedaliera Ospedale Niguarda C Granda di Milano Ing. Alberto Sanna Responsabile dell e-service for life and health , Ospedale IRCCS San Raffaele di Milano Ing. Paolo Trucco Docente di Ergotecnica, Dipartimento di Ingegneria gestionale, Politecnico di Milano Dott. Angelo Vanzulli Direttore SC Radiologia, Azienda ospedaliera Ospedale Niguarda C Granda di Milano Dott. Giuseppe Vighi Responsabile SS Farmacovigilanza, Azienda ospedaliera Ospedale Niguarda C Granda di Milano INDICE 1.