RUBRIQUE 1€: Nature de la demande RUBRIQUE 2 ...

1 Page sur demande DE RECEVABILITE A LA validation DES ACQUIS DE L'EXPERIENCE Code de l' ducation art. R335-5 R335-11 LIRE ATTENTIVEMENT LA NOTICE AVANT DE REMPLIR CE FORMULAIRE. Vous y trouverez les d finitions des informations demand es, les listes de codes n cessaires pour renseigner les rubriques, la liste des pi ces justificatives joindre au pr sent formulaire pour envoyer un dossier complet. DATEZ ET SIGNEZ LA DECLARATION SUR L'HONNEUR ( RUBRIQUE 6) sauf si l'autorit responsable de la certification vous propose une t l proc dure. RUBRIQUE 1 : Nature de la demande1 re demande :Renouvellement:Prolongation : RUBRIQUE 2 : Certification professionnelle que vous souhaitez obtenir Nature , intitul complet et niveau de la certification Autorit responsable de la certification RUBRIQUE 3 : Etat civil/Situation du candidat (dans l'ordre de l' tat civil)Sexe : F mininCommune de naissance :D partement ou collectivit outre-mer de naissance Pays de Naissance : Nationalit :Fran aise Ressortissant de l'UE, EEE Autre Adresse N de la voie Type de voie (rue, avenue)Nom de la voie Code Postal : Commune :Pays :T l.

2 Domicile :T l. portable:Courriel :N 12818*02 Vous tes actuellement : 1. En situation d'emploi :2. En inactivit 3. En recherche d'emploiInscrit P le emploi :OuiNon tes-vous indemnis (e) :1 - au titre de l'assurance ch mage (Allocation de retour l'emploi)2 - au titre du r gime sp cifique d'assurance ch mage des intermittents du spectacle OuiNonOuiNon4. Autres tes-vous allocataire de minima sociaux :OuiNonVolontaire :Mandat lectoral : tes-vous reconnu travailleur handicap : OuiNonDepuis :Compl ment d'adresse :ouDate de naissance//Nom de naissance :Nom d'usage : (s'il y a lieu)(c'est le nom qui figure sur votre acte de naissance)Pr nom(s) :MasculinCDI :Militaire :CDD, CDD d'usage et int rim :Travailleur ind pendant, artisan, profession lib rale :Contrat aid ou contrat en alternance :Fonctionnaire :Page sur RUBRIQUE 4 : Niveau de formation/Certification(s) obtenue(s) la date de votre demande (.)

3 Se reporter aux d finitions de la RUBRIQUE selon le num ro du renvoi et inscrire les codes correspondant votre situation)niveau Vniveau IVniveau IIIniveau IIniveau ISi vous poss dez une certification ou partie/s de certification professionnelle inscrite/s au R pertoire National des Certifications Professionnelles (RNCP) en rapport avec la certification professionnelle que vous souhaitez obtenir par la validation des acquis de l'exp rience (VAE), indiquez son ou leur/s intitul /s exact/s : OuiNonOuiNonIndiquez les ventuelles formations courtes suivies dans le cadre de la formation continue (stage, certification,..), en relation avec la certification vis e : Derni re classe suivie(1) :Titre ou dipl me le plus lev obtenu en France (2) : Autre certification obtenue en France(3) : Attestation de comparabilit d'un dipl me d livr dans un pays tranger(4) : Attestation de reconnaissance d' tudes/et ou de formation/s suivie/s l' tranger (5) : Partie(s) de certification professionnelle obtenue/s(6) : Page sur RUBRIQUE 5 : Information concernant votre exp rience en rapport direct avec la certification vis e Cette RUBRIQUE va servir v rifier la dur e et le rapport direct de votre exp rience avec la certification que vous visez.

4 Ce rapport direct entre votre/vos activit /s exerc e/s et la certification vis e sera appr ci par l'autorit en charge de la certification. Dans le tableau ci-dessous, vous devez d crire, parmi les activit s exerc es dans le cadre d'un emploi, d'une fonction ou d'une formation en milieu professionnel, celles qui correspondent au r f rentiel de cette certification. Vous pourrez vous procurer ce r f rentiel soit aupr s de l'autorit en charge de la certification, sur son site internet ou sur pour les principaux organismes certificateurs. Classez vos exp riences en commen ant par la plus r cente. Vous pouvez dupliquer autant de tableau que n cessaire la description de votre exp rience. Compl ter chaque colonne selon les informations fournies dans la notice explicative ainsi que chaque ligne du tableau ci-dessous et ventuellement de la page suivante pour chaque emploi/fonction ou formation concern s par les activit s d crire.

5 Les champs marqu s d'une toile rouge "* "sont obligatoires (attention, les rubriques des colonnes 5 et 7 sont obligatoires uniquement pour les statuts mentionn s).1 Statut au moment o vous avez exercez la/les activit /s * 2 Emploi ou fonction occup e * 3 Nom et adresse de l'organisme dans lequel les activit s ont t exerc es * 4 Famille professionnelle de l'emploi ou de la fonction occup e* 5 Certification et niveau de formation suivie (uniquement pour les statuts pour lesquels vous avez inscrit un code 8, 9, 13 ou 14 dans la colonne 1) * 6 P riodes d'exercice des activit s pour chaque exp rience (selon le statut renseign colonne 1) * Date de d but Date de fin7 Modalit de temps de travail(uniquement pour les statuts pour lesquels vous avez inscrit un code 1 7 ou 11 dans la colonne 1) * 8 Dur e totale de chaque p riode d'activit /s en milieu professionnel (en heure) * 9 Activit s exerc es en rapport direct avec la certification vis e * Page sur RUBRIQUE 6.

6 D claration sur l'honneur D claration sur l'honneurJe soussign (e), ,d clare sur l'honneur ne pas faire l'objet d'une mesure p nale ou administrative d'interdiction de pr sentation devant un jury d'examen ou de validation des acquis de l'exp rience que toutes les informations fournies sont exactes et que la pr sente candidature la validation des acquis de l'exp rience en vue de l'obtention de la certification mentionn e la RUBRIQUE 2 du pr sent formulaire constitue l'unique demande pour cette certification pour la m me ann e civile. Fait : le : Signature du/de la candidat/e : La loi punit quiconque se rend coupable de fausses d clarations : Constitue un faux toute alt ration frauduleuse de la v rit , de Nature causer un pr judice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un crit ou tout autre support d'expression de la pens e qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d' tablir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des cons quences juridiques.

7 Le faux et l'usage de faux sont punis de trois ans d'emprisonnement et de 45000 euros d'amende (code p nal, ) ; Le fait de se faire d livrer ind ment par une administration publique ou par un organisme charg d'une mission de service public, par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destin constater un droit, une identit ou une qualit ou accorder une autorisation est puni de deux ans d'emprisonnement et de 30 000 euros d'amendes (code p nal ) ; Est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende le fait : 1 D' tablir une attestation ou un certificat faisant tat de faits mat riellement inexacts ; 2 De falsifier une attestation ou un certificat originairement sinc re ; 3 De faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifi (code p nal art. 441-7). RUBRIQUE 7 : R serv l'organisme certificateur (ne pas remplir) Dossier re u leDossier complet le N d'identifiant Code du dipl me Niveau de certification vis , le cas ch ant D cision de recevabilit :Date de d cision de la recevabilit Date limite de validit de la recevabilit (le cas ch ant) favorabled favorableCette d claration est remplir obligatoirement pour que votre dossier soit recevable Je m'engage galement ne pas pr senter plus de trois candidatures la validation des acquis de l'exp rience pour des dipl mes, certificats ou titres diff rents durant la pr sente ann e civile.

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